王瓊仙，楊騏睿，李成，譚開(kāi)林，吳林雄

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部，云南 昆明；2 廣東汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣東 汕頭；3 昆明醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院，云南 昆明；4 昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明）

0 引言

鼻出血是耳鼻喉科中發(fā)生率比較高的疾病。中老年人受到生理機(jī)能改變、血管硬化等多種原因的影響，發(fā)生鼻出血之后通常出血量比較大，且鼻腔后部出血的情況比較常見(jiàn)，這種情況下，難以清晰看到出血點(diǎn)，因此難以及時(shí)有效的止血[1]。常規(guī)治療中老年鼻出血通常是進(jìn)行鼻腔填塞,有時(shí)需反復(fù)多次填塞,這不但增加了患者的痛苦，很多患者還會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生恐懼感，影響治療依從性。本次研究選擇了132例中老年重癥鼻出血患者,予以中西醫(yī)結(jié)合治療,對(duì)常規(guī)療法實(shí)施了改進(jìn)[2],減輕了患者治療過(guò)程中的痛苦,收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選患者共計(jì)132例，均為中老年鼻出血患者，包括男性人數(shù)和女性人數(shù)分別為74例、58例，年齡范圍為49-81歲，平均值為（56.82±3.97）歲?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)時(shí)的鼻出血病程最短的為半小時(shí)，最長(zhǎng)的為10d。統(tǒng)計(jì)鼻腔出血點(diǎn)部位，位于前中部和后部的患者分別有25例、92例，另外還有11例患者有多個(gè)出血點(diǎn)，4例患者的出血部位不明；統(tǒng)計(jì)患者的合并癥，包括心血管系統(tǒng)疾病患者84例，另有9例患者患有萎縮性鼻炎，8例患者存在鼻內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張情況，其余患者的出血原因未查明；患者的出血量最大500ml，最少80ml，有3例患者發(fā)生休克；反復(fù)或是近期頻繁出血的患者人數(shù)共計(jì)56例。

1.2 治療方法

對(duì)患者實(shí)施隨機(jī)分組，詳細(xì)分組情況如下：（1）常規(guī)組:65例,男39例,女26例。根據(jù)出血部位不同,用前鼻孔、后鼻孔填塞的方法進(jìn)行止血，同時(shí)給患者靜點(diǎn)抗生素、止血敏、維生素C 等,并結(jié)合患者實(shí)際情況采取其他對(duì)癥治療措施，控制血壓等。（2）中西醫(yī)組:67例,男35例,女32例。使用地卡因加麻黃素棉片置入患者的鼻腔，以此實(shí)施表面麻醉，然后使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行出血點(diǎn)的查找。使用吸引器將患者鼻腔血塊清除干凈，若不能確定是否為出血點(diǎn)，可以通過(guò)吸引器進(jìn)行相應(yīng)部位的刺激，誘使出血點(diǎn)出血。在出血點(diǎn)附近用1%利多卡因1ml 加1‰鹽酸腎上腺素1 滴行粘骨膜下注射,在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，使用射頻治療儀環(huán)狀灼燒出血點(diǎn)周圍,功率約為25-65W 可調(diào),使局部組織凝固氣化至碳化,出血停止。將云南白藥混合甘油紗條對(duì)治療局部進(jìn)行貼敷,若未查明出血部位或是存在較多出血點(diǎn)，則可以適當(dāng)進(jìn)行加壓填塞。止血成功后，給患者使用經(jīng)驗(yàn)方丹芍茅花湯[3,4]作為治療的基本方,方劑組成包括粉丹皮、生白芍、黃芩、白茅花、仙鶴草、旱蓮草。對(duì)肝火旺明顯者,可加山梔、羚羊角粉等;若患者胃火旺,可加蘆根、知母;若患者病情嚴(yán)重，出血量大，止血困難，可加藕節(jié)炭、鮮生地、側(cè)柏葉;若患者高齡體弱，氣血虧虛，可加白術(shù)、茯苓、太子參、黃精等?；颊叩挠盟幏桨该?d 進(jìn)行1次調(diào)整，同時(shí)可以結(jié)合實(shí)際情況給患者使用降壓藥、抗生素等。

1.3 療效記錄評(píng)價(jià)

加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，每天對(duì)患者情況進(jìn)行認(rèn)真記錄，內(nèi)容包括焦慮情緒、頭昏頭痛、鼻通、口干、便秘、舌象、食欲、精神狀態(tài)等。癥狀綜合評(píng)分:每項(xiàng)1分,總分7-9分為癥狀無(wú)變化,4-6分說(shuō)明癥狀改善效果顯著,總分1-3分為癥狀消失。1-6分患者占總患者的比率為癥狀改善率。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔填塞時(shí)間及療程

常規(guī)組:鼻腔填塞時(shí)間4-10d, 平均療程（11.5±5.58）d。

中西醫(yī)組:鼻腔填塞時(shí)間2-7d, 平均療程（6.3±5.04）d。

2.2 兩組患者癥狀綜合評(píng)分比較

見(jiàn)表1、表2。

表1 治療第3d 癥狀評(píng)分比較

表2 治療第5d 癥狀評(píng)分比較

治療第3d 和第5d 兩組患者的癥狀改善率均有明顯差異。隨訪半年至2年,中西醫(yī)組有6例復(fù)發(fā),為治療時(shí)不能做射頻燒灼者,但出血量明顯減少,用同法治療有效。常規(guī)組20例復(fù)發(fā),改用中西醫(yī)結(jié)合治療有效。

3 討論

中老年患者的身體機(jī)能、血管條件均變差，其中很多患者還存在一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，因此發(fā)生鼻出血之后，患者通常出血量較大，且止血難度比較大，鼻腔后部也是比較容易發(fā)生出血的位置，另外還有一些患者的出血點(diǎn)不能及時(shí)明確[5,6]。在發(fā)生鼻出血后，患者會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，而鼻腔填塞會(huì)給患者帶來(lái)明顯的痛苦感,從而加重心理負(fù)擔(dān),致出血反復(fù)發(fā)生。本研究每天對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行觀察，給予評(píng)分，并加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估，進(jìn)行患者全身情況調(diào)整等,這有利于縮短病程。明確出血部位能夠提升止血效率以及效果。本研究使用內(nèi)窺鏡查找患者鼻腔后部出血點(diǎn),在明視下止血,針對(duì)性更強(qiáng)，避免了常規(guī)方法的盲目性。對(duì)鼻出血患者實(shí)施射頻、激光或微波治療,通過(guò)使局部組織凝固、炭化,達(dá)到止血目的。常規(guī)的鼻腔填塞的作用原理是壓迫止血,需要壓緊、壓實(shí)方可奏效,而且填塞后仍有陣發(fā)性、有規(guī)律的出血。且鼻腔填塞后患者會(huì)有明顯的異物感，并影響食欲、精神等。本組在填塞紗條中加了云南白藥和甘油作為應(yīng)急時(shí)的填塞材料[7],使止血效果增強(qiáng)，填塞壓力減輕。2例出血量較大，需要馬上止血的患者，及時(shí)使用云南白藥加甘油紗條填塞,不用過(guò)分加壓，填塞物在48h 后取出，然后用內(nèi)窺鏡對(duì)出血灶進(jìn)行檢查，給予針對(duì)性處理，獲得明顯效果。

張氏[8]的治衄驗(yàn)方“丹芍茅花湯”加減應(yīng)用在鼻出血患者匯總的效果顯著。成功止血后給予中藥進(jìn)行機(jī)體調(diào)節(jié)，能夠改善體質(zhì)，消除病機(jī)，改善不適?；颊叻幒蟾腥硎孢m,精神很快恢復(fù),口干舌燥消除,有助于機(jī)體康復(fù)。

總之,鼻出血的發(fā)生原因多樣，可以局部或是全身因素作用而引起。臨床中治療此類患者遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則,給予患者中西醫(yī)結(jié)合辨證治療，使患者的治療效果提升，痛苦減小，生活質(zhì)量改善，因此具有較好的應(yīng)用價(jià)值。