自體血回輸對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者氧代謝及血?dú)獾挠绊懛治?/h1>
2021-06-10 07:55:04羅文杰
醫(yī)藥前沿 2021年8期
楊 華，羅文杰
（上海普陀區(qū)人民醫(yī)院 上海 200335）
神經(jīng)外科手術(shù)如腦膜瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤等失血量較大，術(shù)中出現(xiàn)意外大出血的頻率較高，術(shù)前備血常供不應(yīng)求，而自體血回輸通過將術(shù)中失血回收，抗凝，濾過，分離，洗滌后，理論上能回收失血量90%的紅細(xì)胞[1]，可有效減少術(shù)中血液丟失引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少異體血的輸入，降低異體血輸血引起的并發(fā)癥及疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。而自體血回輸對(duì)氧代謝及血?dú)獾挠绊懷芯枯^少，故本研究擬通過觀察神經(jīng)外科手術(shù)中回輸自體血對(duì)患者氧代謝及血?dú)獾挠绊?，為臨床提供更多參考。
1.資料與方法
1.1 一般資料
本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇我院2018年2月—2019年10月收治的擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者60例，男31例，女29例；年齡18～60歲，其中腦膜瘤20例，動(dòng)靜脈畸形15例，動(dòng)脈瘤25例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，自體血回輸組和對(duì)照組，每組30例。本次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)審批通過。
兩組性別比、ASA分級(jí)、平均年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。
表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）
表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）
組別性別(男/女)ASA分級(jí)(Ⅱ／Ⅲ)年齡/歲 體重/kg手術(shù)時(shí)間/min術(shù)前Hgb/(g·L-1)回輸組 13/17 26/4 41±7 65±9 130±52 118±12對(duì)照組 14/16 24/6 42±8 65±10 135±50 116±15 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
1.2 研究樣本的納入與排除
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）將與院方自愿簽訂參與研究知情同意書的患者納入研究范圍；（2）將精神狀態(tài)和語(yǔ)言溝通能力正常，能夠配合完成研究過程的患者納入研究范圍；（3）入選研究對(duì)象均無(wú)肝腎和神經(jīng)肌肉功能障礙，術(shù)前生化指標(biāo)正常，無(wú)貧血，感染及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)自體血回輸禁忌證。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除研究開始前院方及時(shí)簽訂參與本次研究知情同意書的患者；（2）排除個(gè)人精神狀態(tài)和語(yǔ)言溝通能力存在問題的患者；（3）排除由于個(gè)人因素主動(dòng)退出本次研究的患者。
1.3 麻醉
兩組患者均經(jīng)過誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)插管，聯(lián)合應(yīng)用七氟醚和異丙酚實(shí)施靜吸復(fù)合式全身麻醉。麻醉后行足背動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并采集血樣。術(shù)中50% O2機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.1333 Pa），腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值維持范圍保持在50～65的數(shù)值水平上，術(shù)中血壓和心率的降低值不超過基礎(chǔ)值的25%。采用控溫毯及術(shù)中液體恒溫管路，將體溫維持36.0～36.5℃。監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）不低于65 mmHg并維持中心靜脈壓（CVP）不大于12 mmHg，紅細(xì)胞壓積（HCT）不小于25%，尿量不小于50 mL/h。
1.4 血液回收方法
回輸組術(shù)中應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯C.A.T.S自體血回輸系統(tǒng)行血液回輸。在手術(shù)開始前做好自體血回收裝置的連接與安裝，并且做好連接效果的檢驗(yàn)。配制30 000 U肝素加入1 000 mL 0.9%氯化鈉溶液的抗凝液，預(yù)充肝素鹽水至200 mL，控制抗凝液滴速在60滴/分左右，如大出血時(shí)要加快速度，抗凝液與原血的比例約為1：5。調(diào)整負(fù)壓為100～150 mmHg。具體的回收模式選擇，選擇自動(dòng)模式，在不同的循環(huán)系統(tǒng)中選取濃度為0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行洗滌，洗滌液總量不得高于1 000 mL。具體的循環(huán)步驟包括了洗滌步驟、離心步驟、經(jīng)過濃縮的紅細(xì)胞要確保在處理完畢后的4～6 h完成回輸。
1.5 觀察指標(biāo)
記錄兩組患者的出血量，自體血回輸量，圍術(shù)期輸血量，總的補(bǔ)液量及尿量。當(dāng)血紅蛋白（HB）＜90 g/L或者紅細(xì)胞壓積（HCT）＜25%時(shí)，回輸組輸注自體血，對(duì)照組輸注異體血，若回輸組若仍然不能維持，酌情輸注異體血。分別于手術(shù)開始前，輸血前、輸血后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過愛德華公司的Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)并計(jì)算心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）、氧攝取率（ERO2）；采用美國(guó)沃芬GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x，抽取頸內(nèi)靜脈，足背動(dòng)脈血，并測(cè)量血中pH、堿剩余（BE）、Hct、Hb、血清乳酸濃度（Lac）、Ca2+、K+、Na+濃度等。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（± s）進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。分別采用t和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1 兩組患者失血量、輸異體血量比較
兩組患者輸液量、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）?；剌斀M輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿量明顯少于對(duì)照組組（P＜0.05），見表2。
表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）
表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）
總液體輸入量/mL回輸組30 960±180 400±50* 0.5±1.0* 100±50 2360±140對(duì)照組30 950±150 0 2.5±0.5 315±65 2250±150 t-- 9.804 14.365 2.936 P- - 0.000 0.000 0.008組別 n出血量/mL自體血輸入量/mL異體紅細(xì)胞輸入量/U異體血漿輸入量/mL
2.2 預(yù)后
參與研究的所有患者均在術(shù)后痊愈出院，并且治療未發(fā)生對(duì)患者的肝腎功能造成損壞或引起感染的情況，術(shù)后也未見出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
3.討論
近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得我國(guó)的醫(yī)療條件也得到了顯著改善，神經(jīng)外科手術(shù)的水平層次也得到了顯著提升。資料顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前備血比例高達(dá)81.63%[2]，在如今血源緊張的局勢(shì)下，極大地限制了手術(shù)的開展。自體血回輸技術(shù)作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的血液保護(hù)措施，可有效緩解這一困境，在臨床已經(jīng)廣泛使用。[3]
本研究對(duì)60例神經(jīng)外科患者進(jìn)行術(shù)中自體血回輸，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的血紅蛋白指標(biāo)水平在術(shù)前和術(shù)中并不存在顯著差異，但術(shù)中的異體紅細(xì)胞輸入量與血漿輸入量卻實(shí)現(xiàn)了顯著減低（P＜0.05），再一次證實(shí)了術(shù)中自體血回輸可有效減少異體血的使用。有關(guān)研究結(jié)果表明，在患者的脊柱或髖關(guān)節(jié)區(qū)域?qū)嵤┩饪剖中g(shù)時(shí)，選擇自體血的總輸血量可減少一半的應(yīng)用需求量，這也是減少輸血后出現(xiàn)并發(fā)癥的有效方法[4-5]。
研究結(jié)果顯示，輸血后，回輸組氧供（DO2），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均明顯高于對(duì)照組，這充分表明與血庫(kù)內(nèi)同種類型的異體血相比，自體血的氧氣攜帶能力和活性更強(qiáng)。這與近期資料所示，自體血液中的紅細(xì)胞含量以及整體形態(tài)狀況、2-3-GDP含量與血庫(kù)的血液質(zhì)量相比更高，紅細(xì)胞攜氧能力高保持了一致。[6]血清乳酸物質(zhì)屬于無(wú)氧酵解反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，如果此指標(biāo)水平上升，意味著機(jī)體處在缺氧的狀態(tài)下。本次研究顯示，與對(duì)照組相比，應(yīng)用自體血輸血能夠顯著降低血液乳酸含量。且氧攝取率（ERO2）明顯降低。說(shuō)明輸注自體血增加了組織供氧，因此機(jī)體無(wú)氧酵解水平降低，氧攝取率減少，微循環(huán)得以改善。
本次研究顯示，回輸組pH高于對(duì)照組，堿剩余（BE）低于對(duì)照組，均仍在正常范圍內(nèi)?？赡芘c對(duì)照組輸入的庫(kù)存異體血偏酸性有關(guān)。K+濃度低于對(duì)照組，其降低的原因可能有：（1）術(shù)中輸液過多而補(bǔ)鉀量不足；（2）經(jīng)過大量生理鹽水清洗稀釋，回收血K+濃度低；（3）pH的改變。提示應(yīng)用自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)K+濃度，適時(shí)補(bǔ)鉀。
綜上所述，應(yīng)用自體血回輸?shù)姆绞綄?duì)手術(shù)患者進(jìn)行輸血，有利于改善氧合效果，增加供氧量。維持電解質(zhì)及酸堿度在正常范圍內(nèi)，可安全用于神經(jīng)外科手術(shù)患者。
猜你喜歡
售電側(cè)開放市場(chǎng)環(huán)境下基于多分位魯棒極限學(xué)習(xí)機(jī)的短期負(fù)荷預(yù)測(cè)技術(shù)科技創(chuàng)新與應(yīng)用(2024年8期)2024-03-25 03:24:54 電流互感器測(cè)量結(jié)果不確定度評(píng)定商品與質(zhì)量(2020年38期)2020-11-06 06:50:08 輸入量與尿量比在深Ⅱ度燒傷患者休克預(yù)防性補(bǔ)液中的應(yīng)用分析中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(2019年1期)2019-10-21 09:54:49 釋甲骨文“朕”字的一種異體寫法漢字漢語(yǔ)研究(2019年2期)2019-08-27 00:47:52 異體備查中國(guó)篆刻(2017年7期)2017-09-05 10:01:36 異體備查中國(guó)篆刻(2017年8期)2017-09-05 09:44:30 異體備查中國(guó)篆刻(2017年5期)2017-07-18 11:09:31 術(shù)中自體血液回輸對(duì)患者全身炎癥反應(yīng)的影響及其防治探討實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-08 06:10:07 消化液回輸?shù)呐R床應(yīng)用及護(hù)理中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理(2015年17期)2016-01-20 09:26:54 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥(2015年23期)2015-03-01 02:05:40
楊 華，羅文杰
（上海普陀區(qū)人民醫(yī)院 上海 200335）
神經(jīng)外科手術(shù)如腦膜瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤等失血量較大，術(shù)中出現(xiàn)意外大出血的頻率較高，術(shù)前備血常供不應(yīng)求，而自體血回輸通過將術(shù)中失血回收，抗凝，濾過，分離，洗滌后，理論上能回收失血量90%的紅細(xì)胞[1]，可有效減少術(shù)中血液丟失引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少異體血的輸入，降低異體血輸血引起的并發(fā)癥及疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。而自體血回輸對(duì)氧代謝及血?dú)獾挠绊懷芯枯^少，故本研究擬通過觀察神經(jīng)外科手術(shù)中回輸自體血對(duì)患者氧代謝及血?dú)獾挠绊?，為臨床提供更多參考。
1.資料與方法
1.1 一般資料
本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇我院2018年2月—2019年10月收治的擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者60例，男31例，女29例；年齡18～60歲，其中腦膜瘤20例，動(dòng)靜脈畸形15例，動(dòng)脈瘤25例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，自體血回輸組和對(duì)照組，每組30例。本次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)審批通過。
兩組性別比、ASA分級(jí)、平均年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。
表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）
表1 兩組一般資料比較（n=30, ± s）
組別性別(男/女)ASA分級(jí)(Ⅱ／Ⅲ)年齡/歲 體重/kg手術(shù)時(shí)間/min術(shù)前Hgb/(g·L-1)回輸組 13/17 26/4 41±7 65±9 130±52 118±12對(duì)照組 14/16 24/6 42±8 65±10 135±50 116±15 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
1.2 研究樣本的納入與排除
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）將與院方自愿簽訂參與研究知情同意書的患者納入研究范圍；（2）將精神狀態(tài)和語(yǔ)言溝通能力正常，能夠配合完成研究過程的患者納入研究范圍；（3）入選研究對(duì)象均無(wú)肝腎和神經(jīng)肌肉功能障礙，術(shù)前生化指標(biāo)正常，無(wú)貧血，感染及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)自體血回輸禁忌證。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除研究開始前院方及時(shí)簽訂參與本次研究知情同意書的患者；（2）排除個(gè)人精神狀態(tài)和語(yǔ)言溝通能力存在問題的患者；（3）排除由于個(gè)人因素主動(dòng)退出本次研究的患者。
1.3 麻醉
兩組患者均經(jīng)過誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)插管，聯(lián)合應(yīng)用七氟醚和異丙酚實(shí)施靜吸復(fù)合式全身麻醉。麻醉后行足背動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并采集血樣。術(shù)中50% O2機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.1333 Pa），腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值維持范圍保持在50～65的數(shù)值水平上，術(shù)中血壓和心率的降低值不超過基礎(chǔ)值的25%。采用控溫毯及術(shù)中液體恒溫管路，將體溫維持36.0～36.5℃。監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）不低于65 mmHg并維持中心靜脈壓（CVP）不大于12 mmHg，紅細(xì)胞壓積（HCT）不小于25%，尿量不小于50 mL/h。
1.4 血液回收方法
回輸組術(shù)中應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯C.A.T.S自體血回輸系統(tǒng)行血液回輸。在手術(shù)開始前做好自體血回收裝置的連接與安裝，并且做好連接效果的檢驗(yàn)。配制30 000 U肝素加入1 000 mL 0.9%氯化鈉溶液的抗凝液，預(yù)充肝素鹽水至200 mL，控制抗凝液滴速在60滴/分左右，如大出血時(shí)要加快速度，抗凝液與原血的比例約為1：5。調(diào)整負(fù)壓為100～150 mmHg。具體的回收模式選擇，選擇自動(dòng)模式，在不同的循環(huán)系統(tǒng)中選取濃度為0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行洗滌，洗滌液總量不得高于1 000 mL。具體的循環(huán)步驟包括了洗滌步驟、離心步驟、經(jīng)過濃縮的紅細(xì)胞要確保在處理完畢后的4～6 h完成回輸。
1.5 觀察指標(biāo)
記錄兩組患者的出血量，自體血回輸量，圍術(shù)期輸血量，總的補(bǔ)液量及尿量。當(dāng)血紅蛋白（HB）＜90 g/L或者紅細(xì)胞壓積（HCT）＜25%時(shí)，回輸組輸注自體血，對(duì)照組輸注異體血，若回輸組若仍然不能維持，酌情輸注異體血。分別于手術(shù)開始前，輸血前、輸血后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過愛德華公司的Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)并計(jì)算心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）、氧攝取率（ERO2）；采用美國(guó)沃芬GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x，抽取頸內(nèi)靜脈，足背動(dòng)脈血，并測(cè)量血中pH、堿剩余（BE）、Hct、Hb、血清乳酸濃度（Lac）、Ca2+、K+、Na+濃度等。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（± s）進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。分別采用t和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1 兩組患者失血量、輸異體血量比較
兩組患者輸液量、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）?；剌斀M輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿量明顯少于對(duì)照組組（P＜0.05），見表2。
表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）
表2 兩組出血量及輸血量的比較（ ± s）
總液體輸入量/mL回輸組30 960±180 400±50* 0.5±1.0* 100±50 2360±140對(duì)照組30 950±150 0 2.5±0.5 315±65 2250±150 t-- 9.804 14.365 2.936 P- - 0.000 0.000 0.008組別 n出血量/mL自體血輸入量/mL異體紅細(xì)胞輸入量/U異體血漿輸入量/mL
2.2 預(yù)后
參與研究的所有患者均在術(shù)后痊愈出院，并且治療未發(fā)生對(duì)患者的肝腎功能造成損壞或引起感染的情況，術(shù)后也未見出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
3.討論
近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展使得我國(guó)的醫(yī)療條件也得到了顯著改善，神經(jīng)外科手術(shù)的水平層次也得到了顯著提升。資料顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前備血比例高達(dá)81.63%[2]，在如今血源緊張的局勢(shì)下，極大地限制了手術(shù)的開展。自體血回輸技術(shù)作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的血液保護(hù)措施，可有效緩解這一困境，在臨床已經(jīng)廣泛使用。[3]
本研究對(duì)60例神經(jīng)外科患者進(jìn)行術(shù)中自體血回輸，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的血紅蛋白指標(biāo)水平在術(shù)前和術(shù)中并不存在顯著差異，但術(shù)中的異體紅細(xì)胞輸入量與血漿輸入量卻實(shí)現(xiàn)了顯著減低（P＜0.05），再一次證實(shí)了術(shù)中自體血回輸可有效減少異體血的使用。有關(guān)研究結(jié)果表明，在患者的脊柱或髖關(guān)節(jié)區(qū)域?qū)嵤┩饪剖中g(shù)時(shí)，選擇自體血的總輸血量可減少一半的應(yīng)用需求量，這也是減少輸血后出現(xiàn)并發(fā)癥的有效方法[4-5]。
研究結(jié)果顯示，輸血后，回輸組氧供（DO2），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）均明顯高于對(duì)照組，這充分表明與血庫(kù)內(nèi)同種類型的異體血相比，自體血的氧氣攜帶能力和活性更強(qiáng)。這與近期資料所示，自體血液中的紅細(xì)胞含量以及整體形態(tài)狀況、2-3-GDP含量與血庫(kù)的血液質(zhì)量相比更高，紅細(xì)胞攜氧能力高保持了一致。[6]血清乳酸物質(zhì)屬于無(wú)氧酵解反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，如果此指標(biāo)水平上升，意味著機(jī)體處在缺氧的狀態(tài)下。本次研究顯示，與對(duì)照組相比，應(yīng)用自體血輸血能夠顯著降低血液乳酸含量。且氧攝取率（ERO2）明顯降低。說(shuō)明輸注自體血增加了組織供氧，因此機(jī)體無(wú)氧酵解水平降低，氧攝取率減少，微循環(huán)得以改善。
本次研究顯示，回輸組pH高于對(duì)照組，堿剩余（BE）低于對(duì)照組，均仍在正常范圍內(nèi)?？赡芘c對(duì)照組輸入的庫(kù)存異體血偏酸性有關(guān)。K+濃度低于對(duì)照組，其降低的原因可能有：（1）術(shù)中輸液過多而補(bǔ)鉀量不足；（2）經(jīng)過大量生理鹽水清洗稀釋，回收血K+濃度低；（3）pH的改變。提示應(yīng)用自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)K+濃度，適時(shí)補(bǔ)鉀。
綜上所述，應(yīng)用自體血回輸?shù)姆绞綄?duì)手術(shù)患者進(jìn)行輸血，有利于改善氧合效果，增加供氧量。維持電解質(zhì)及酸堿度在正常范圍內(nèi)，可安全用于神經(jīng)外科手術(shù)患者。
猜你喜歡
科技創(chuàng)新與應(yīng)用(2024年8期)2024-03-25 03:24:54
商品與質(zhì)量(2020年38期)2020-11-06 06:50:08
中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(2019年1期)2019-10-21 09:54:49
漢字漢語(yǔ)研究(2019年2期)2019-08-27 00:47:52
中國(guó)篆刻(2017年7期)2017-09-05 10:01:36
中國(guó)篆刻(2017年8期)2017-09-05 09:44:30
中國(guó)篆刻(2017年5期)2017-07-18 11:09:31
實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(2016年8期)2016-06-08 06:10:07
中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理(2015年17期)2016-01-20 09:26:54
