趙汝運(yùn)，黃 莉，黃路峻

（中山市中醫(yī)院麻醉科 廣東 中山 528400）

硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床疼痛治療中的常見(jiàn)方法，具有用藥量少、鎮(zhèn)痛效果好、血藥濃度恒定等特點(diǎn)，可按照個(gè)體需求鎮(zhèn)痛藥物的不同進(jìn)行用藥，目前已在術(shù)后疼痛治療中得到了廣泛應(yīng)用。QCC是由同一工作場(chǎng)所中人員為了解決問(wèn)題、提升績(jī)效，自發(fā)性的組成的小團(tuán)體，采用品管簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)方法分析工作場(chǎng)所中的問(wèn)題，以達(dá)到提升業(yè)績(jī)的目標(biāo)。在護(hù)理質(zhì)量管理工作中實(shí)施QCC活動(dòng)，各人員在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中不僅是管理者，同時(shí)還是實(shí)踐者。臨床研究表明[1]，實(shí)施QCC活動(dòng)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管護(hù)理，可顯著降低導(dǎo)管滑脫率。為此，本次研究在我院開(kāi)展QCC活動(dòng)，獲得了顯著的臨床療效，現(xiàn)在對(duì)其過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院從2014年8月成立QCC活動(dòng)小組，將2015年11月16日—2016年12月31日患者設(shè)置為QCC改善前期，即對(duì)照組（n=260例）；將2017年1月1日—3月3日患者設(shè)置為QCC改善與維持期，即觀察組（n=270例）。其中對(duì)照組男性為129例，女性為131例，年齡20～70歲，平均年齡（47.82.25±8.32）歲，術(shù)后住院時(shí)間為5～9 d，平均（5.2±0.78）d；觀察組男性138例，女性為132例，年齡21～72歲，平均年齡（47.95±8.46）歲，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均（5.4±0.76）d。兩組上述資料比較，不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1組建QCC小組 QCC小組由麻醉科護(hù)士長(zhǎng)（圈長(zhǎng)）、麻醉科主任（輔導(dǎo)員）、醫(yī)生3名以及麻醉護(hù)士4名組成。

1.2.2確立QCC主題 利用頭腦風(fēng)暴法選定主題“降低硬膜外鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管滑脫率”，確定為QCC活動(dòng)主題。主題確定后，對(duì)于醫(yī)院而言，可為其優(yōu)質(zhì)完成項(xiàng)目提供保障，對(duì)于患者而言，可獲得更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，可進(jìn)一步提升其工作效率。

1.2.3擬定QCC計(jì)劃 QCC活動(dòng)時(shí)間共計(jì)10個(gè)月，繪制出甘特圖后，對(duì)各小組成員工作內(nèi)容進(jìn)行分配，并對(duì)其工作進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)控。

1.2.4把握臨床現(xiàn)狀 基于導(dǎo)管滑脫現(xiàn)狀設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)2015年1月份患者（n=60）導(dǎo)管滑脫例數(shù)進(jìn)行觀察，所有未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意擅自拔除導(dǎo)管；在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)麻醉師拔管時(shí)，拔出導(dǎo)管長(zhǎng)度未達(dá)插管長(zhǎng)度4 cm；由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致拔管等，均列入導(dǎo)管滑脫范圍。共計(jì)統(tǒng)計(jì)出10例患者導(dǎo)管滑脫，導(dǎo)管滑脫率是16.7%（10/60）。按照80/20的原則，可將導(dǎo)管扯出、導(dǎo)管自行脫出以及患者自行拔除列為本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.5設(shè)定目標(biāo)值 按照80/20的原則，本次QCC活動(dòng)改善重點(diǎn)其累計(jì)百分比是80%，本圈圈能力按照QCC經(jīng)驗(yàn)值、學(xué)歷能力值與工作年資進(jìn)行計(jì)算，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），因此本次QCC活動(dòng)目標(biāo)值=7.69%。

1.2.6深入解析 所有圈員均參與到對(duì)導(dǎo)管自行脫出、患者自行拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管扯出等改善重點(diǎn)原因分析的討論中，討論過(guò)程中以特性要因系統(tǒng)為依據(jù)，把末端原因列出來(lái)，然后針對(duì)其中各原因、問(wèn)題之間影響的程度，借助于5.3.1評(píng)分法為其進(jìn)行評(píng)分，從高到低排列各原因的分?jǐn)?shù)，根據(jù)80/20原則把要因選出來(lái)。檢查項(xiàng)目確定為以上各要因，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)查檢表，以“三現(xiàn)原則”為依據(jù)驗(yàn)證真因，得到主要原因包含導(dǎo)管固定不當(dāng)、腳步材質(zhì)選擇不合理、護(hù)士缺乏鎮(zhèn)痛泵有關(guān)知識(shí)、缺少鎮(zhèn)痛泵交接流程、缺少宣傳資料、健康教育工作不細(xì)致。

1.2.7制定方案并落實(shí)

1.2.7.1加強(qiáng)警示 在患者信息系統(tǒng)中做好備注，并在床頭卡上作出相應(yīng)標(biāo)識(shí)。

1.2.7.2健康宣教 針對(duì)鎮(zhèn)痛泵的結(jié)構(gòu)、如何使用、使用目的與注意的問(wèn)題，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行介紹，以解除其對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼。

1.2.7.3指導(dǎo)翻身 術(shù)后第一次翻身時(shí)，要對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)技巧的指導(dǎo)。在變換臥位之前要把鎮(zhèn)痛泵妥善安置好，注意避免其受牽拉，并告知其活動(dòng)幅度不可太大，以避免導(dǎo)管脫出。

1.2.7.4改進(jìn)消毒液 把麻醉穿刺消毒液從0.5%碘伏改成2%洗必泰，并用固定膠布對(duì)鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行固定。

1.2.7.5改進(jìn)導(dǎo)管膠帶 穿刺成功后，可用麻醉包內(nèi)圓盤(pán)小槽對(duì)皮膚處導(dǎo)管進(jìn)行固定，用透明半透膜敷料對(duì)圓盤(pán)進(jìn)行固定，把將導(dǎo)管盤(pán)旋成一個(gè)圈，直徑約為4 cm，再用無(wú)紡布膠布對(duì)背部導(dǎo)管進(jìn)行固定，用3.5 cm寬度的膠布3根分別在穿刺點(diǎn)進(jìn)行固定。連接導(dǎo)管可從背部領(lǐng)口穿出，然后用夾子在肩部固定鎮(zhèn)痛泵。

1.2.7.6導(dǎo)管保護(hù) 在搬動(dòng)、更衣、擦身等操作中，應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，更衣之后要用鎮(zhèn)痛泵的夾子把衣領(lǐng)部位夾緊。

1.2.7.7交接工作 在交接工作中，應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛泵背部置管位置、導(dǎo)管固定情形進(jìn)行認(rèn)真檢查，并觀察置管位置是否存在滲液、滲血現(xiàn)象，觀察膠布是否存在卷邊問(wèn)題等。

1.2.7.8巡視檢查 夜間巡視過(guò)程中，要對(duì)導(dǎo)管固定的情況進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在固定不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，以避免導(dǎo)管脫出，必要時(shí)可重新給予固定。

1.2.7.9指責(zé)明晰 術(shù)后實(shí)行簽字管理，具體工作需落實(shí)到個(gè)人，確保責(zé)任明晰。實(shí)行多環(huán)節(jié)、多人管理，以避免出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

分析QCC活動(dòng)實(shí)施前后患者導(dǎo)管滑脫率與不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對(duì)各臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料均采用t檢驗(yàn)，用（± s）描述，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料則采用χ2檢驗(yàn)，描述為百分?jǐn)?shù)（%），以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05代表組間數(shù)據(jù)資料差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較組間導(dǎo)管滑脫率

觀察組鎮(zhèn)痛導(dǎo)管滑脫率為0.7%（2/270），對(duì)照組為3.1%（8/260），觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)管滑脫原因及滑脫率比較[n（%）]

2.2 比較組間不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為0.7%（2/270），對(duì)照組為3.1%（12/260），觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表2 組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

硬膜外鎮(zhèn)痛泵在臨床上的應(yīng)用，從一定程度上減輕了患者的疼痛，因此目前得到了較為廣泛的應(yīng)用[2-4]。但是，由于多種因素的限制，目前導(dǎo)管滑脫問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，所以必須進(jìn)一步強(qiáng)化臨床護(hù)理，以不斷提升其護(hù)理質(zhì)量，以提升鎮(zhèn)痛效果[5]。有研究指出[6]，QCC活動(dòng)的實(shí)施，可顯著降低導(dǎo)管滑脫率，在QCC活動(dòng)中，為全體護(hù)理人員賦予參與感，充分發(fā)揮其自身價(jià)值，從而幫助護(hù)理人員更好的發(fā)現(xiàn)、解決工作中的問(wèn)題，使其樹(shù)立主動(dòng)參與管理的意識(shí)，從而更好地為患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，530例患者導(dǎo)管滑脫例數(shù)為10，導(dǎo)管滑脫率為1.89%。其中觀察組導(dǎo)管滑脫率0.7%明顯低于對(duì)照組3.1%，組間差異顯著（P＜0.05），同時(shí)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）。該結(jié)果提示，開(kāi)展QCC活動(dòng)有利于降低導(dǎo)管滑脫率與不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，QCC活動(dòng)對(duì)于降低導(dǎo)管滑脫率可發(fā)揮較好效果，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。