馬建武 沈曉鐘 曹振宇 周孝輝 (青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000)

鎖骨是連接上肢與軀干的支架，可以維持肩關(guān)節(jié)正常功能，協(xié)調(diào)上肢運(yùn)動〔1〕。鎖骨位于皮下，在運(yùn)動突然停止、跌倒、摔傷等外力直接作用時，易于發(fā)生骨折，其骨折發(fā)生率占全身骨折的5%～10%〔2〕。鎖骨中段骨折是最常見的一種鎖骨骨折，約占鎖骨骨折的80%，其中無移位骨折患者首選非手術(shù)治療，合并移位骨折者根據(jù)患者的臨床特征和骨折移位程度選擇相應(yīng)的手術(shù)或非手術(shù)治療方式〔3，4〕。老年患者的骨密度下降，骨脆性增加，是骨折的多發(fā)人群，且大部分患者合并多種基礎(chǔ)病，手術(shù)耐受性差或自身不愿意接受手術(shù)治療，臨床多采用保守治療〔5〕。骨折不愈合是鎖骨骨折常見的一種并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查，鎖骨中段骨折非手術(shù)治療后的骨折不愈合發(fā)生率為5%～20%，可以影響患者骨折后上肢功能的恢復(fù)〔6〕。本研究觀察了60歲及以上鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療骨折愈合情況，并進(jìn)一步分析了影響骨折愈合因素，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年6月青海省人民醫(yī)院接受非手術(shù)治療的101例鎖骨中段移位骨折患者為非手術(shù)治療組，根據(jù)傷后6個月骨折是否愈合，分為骨折愈合組(n=80)和未愈合組(n=21)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)診斷和Craig分型〔7〕診斷為鎖骨中段1/3移位骨折患者；年齡≥60歲，均為閉合新鮮骨折，受傷至治療時間≤7 d，骨折移位≤5 cm，均為單側(cè)，有明確外傷史；經(jīng)青海省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松骨折患者；骨折粉碎嚴(yán)重需接受手術(shù)治療者；合并心、腦、肝、腎、免疫功能及造血系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。以同期于醫(yī)院接受手術(shù)治療的101例鎖骨中段1/3移位骨折患者為手術(shù)治療組。非手術(shù)治療組男52例，女49例；年齡60～80歲，平均年齡(69.13±8.82)歲，合并基礎(chǔ)?。禾悄虿?8例，高血壓65例，冠心病20例；病因：摔倒34例，高處墜落25例，運(yùn)動20例，車禍12例，其他10例。手術(shù)治療組男54例，女47例；年齡60～76歲，平均年齡(67.41±6.25)歲，合并基礎(chǔ)?。禾悄虿?2例，高血壓68例，冠心病17例；病因：摔倒31例，高處墜落22例，運(yùn)動20例，車禍16例，其他12例。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)病、病因等一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法 非手術(shù)治療組患者均采用簡單懸吊、“8”字繃帶外固定、雙圈外固定等方法復(fù)位治療，同時在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)治療組患者采用鋼板、髓內(nèi)釘或針等內(nèi)固定術(shù)復(fù)位治療，術(shù)后在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1一般資料記錄 記錄所有納入對象的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)合并疾病、吸煙史、飲酒史、受傷原因、骨折位置、骨折移位距離等一般資料。

1.3.2觀察指標(biāo) 分別于治療后1個月、3個月、6個月、12個月，采用肩關(guān)節(jié)功能Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分〔8〕評估肩關(guān)節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、對日常生活影響、肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。采用肩臂手功能障礙評分量表(DASH)〔9〕評估上肢功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，上肢功能越差。分別于治療后1個月、3個月、6個月、12個月經(jīng)門診復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，記錄骨折不愈合、骨折畸形愈合、復(fù)雜性區(qū)域疼痛、切口感染、針道反應(yīng)、內(nèi)固定物刺激等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3骨折愈合評價〔10〕骨折愈合：將治療后3個月內(nèi)達(dá)到臨床愈合，且不需要二期處理；延遲愈合：治療后3個月仍未達(dá)到臨床愈合為延遲愈合；骨折不愈合：治療后6個月骨折仍未愈合，且需行二期處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1骨折愈合情況比較 非手術(shù)治療組骨折平均愈合時間〔(22.72±4.48)w〕明顯長于手術(shù)治療組〔(15.85±3.22)w,P<0.05〕。非手術(shù)治療組治療后發(fā)生骨折不愈合21例(20.79%)，明顯高于手術(shù)治療組7例(6.93%，P<0.05)。

2.2Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分和DASH評分比較 治療后1個月、3個月和6個月，非手術(shù)治療組的Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分明顯低于手術(shù)治療組(P<0.05)，DASH評分明顯高于手術(shù)治療組(P<0.05)，治療后12個月，兩組Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分和DASH評分無明顯差異(P>0.05)，見表1。

組別Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月DASH評分治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月非手術(shù)治療組38.85±5.5349.36±6.7162.71±7.0176.56±7.4214.21±3.1011.77±2.7110.13±1.818.53±1.26手術(shù)治療組42.27±6.8755.41±6.8067.03±7.8678.42±8.1312.76±2.9510.32±2.029.20±1.658.42±1.21t/P值3.897/<0.0016.365/<0.0014.122/<0.0011.698/0.0913.405/0.0014.311/<0.0013.816/<0.0010.633/0.528

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 非手術(shù)治療組骨折不愈合和骨折畸形愈合的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療組(P<0.05)，切口感染、鋼板異物反應(yīng)等其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于手術(shù)治療組(P<0.05)，見表2。

表2 鎖骨中段移位骨折患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%),n=101〕

2.4鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合的單因素分析 鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合與吸煙史、骨折位置、骨折移位距離有關(guān)(P<0.05)，與年齡、BMI、性別、飲酒史、合并基礎(chǔ)病和病因無顯著關(guān)系(P>0.05)，見表3。

表3 鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合的單因素分析〔n(%)〕

2.5鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合的多因素分析 將2.4中有差異的變量納入Logistic回歸分析，骨折愈合=0，骨折不愈合=1；無吸煙史=0，有吸煙史=1；非利手側(cè)骨折=0，利手側(cè)骨折=1；骨折移位距離≤2 cm=0，骨折移位距離>2 cm=1。結(jié)果顯示，有吸煙史、骨折移位距離>2 cm是影響鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合的獨(dú)立因素(P<0.05)，見表4。

表4 鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合的多因素分析

3 討 論

鎖骨中段移位骨折是一種臨床常見的骨折，主要由于外力直接作用引起，可以影響上肢正常功能，臨床缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)或指南〔11〕。老年患者的各項生理功能均有所減退，是骨折的多發(fā)人群，且大部分患者存在糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)病，機(jī)體耐受力較差，臨床多采用非手術(shù)治療〔12〕。然而，鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后的骨折不愈合率較高，可以影響骨折后肩功能和上肢功能的恢復(fù)〔13〕。分析影響非手術(shù)治療后骨折愈合的因素，準(zhǔn)確評估非手術(shù)治療和手術(shù)治療的風(fēng)險，制定最佳的治療方案，受到了研究者們的廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果提示老年鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后的骨折愈合時間明顯延長，愈合率明顯降低。Napora等〔14〕研究顯示，非手術(shù)治療可以達(dá)到解剖復(fù)位，且骨斷端血運(yùn)和組織結(jié)構(gòu)相對較為完整，有利于骨的生長和修復(fù)，但骨斷端難以維持解剖復(fù)位到骨折愈合，易出現(xiàn)骨折不愈合和畸形愈合，本研究結(jié)果與其類似，提示臨床有必要評估患者自身臨床特征、骨折移位程度、手術(shù)風(fēng)險等，制定針對性的治療方案。

Constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分和DASH評分是臨床常用的評估骨折患者術(shù)后肩功能和上肢功能的指標(biāo)〔15，16〕，提示非手術(shù)治療和手術(shù)治療均可用于鎖骨中段1/3移位骨折的治療，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能和上肢功能，但手術(shù)治療可以加快術(shù)后功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果提示非手術(shù)治療和手術(shù)治療均存在不同并發(fā)癥，臨床有必要結(jié)合患者的自身特征，準(zhǔn)確評估保守治療和手術(shù)治療的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床個體化治療，在手術(shù)風(fēng)險較低時優(yōu)先選擇手術(shù)治療鎖骨中段1/3移位骨折患者，加快術(shù)后恢復(fù)，降低骨折不愈合和骨折畸形愈合發(fā)生的風(fēng)險。

本研究中，鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后骨折不愈合與骨折位置有關(guān)。利手側(cè)骨折可以大大影響利手側(cè)功能和患者的正常生活，增加骨折端負(fù)重和再次受傷的風(fēng)險，增加骨折端維持解剖復(fù)位的難度，從而增加骨折不愈合的風(fēng)險〔17〕，提示臨床需加強(qiáng)骨折后護(hù)理干預(yù)，通過避免骨折端負(fù)重，保證足夠的休息等幫助骨折愈合。本研究中，吸煙史和骨折移位距離均為影響鎖骨中段1/3移位骨折患者骨折愈合的獨(dú)立因素。已有研究顯示，吸煙可以影響全身的血管收縮，影響骨折斷端的血運(yùn)，不利于骨折后的修復(fù)，延長骨折愈合時間，大量飲酒也可以影響機(jī)體的骨代謝和鈣吸收，影響骨的生長和修復(fù)〔18，19〕，提示臨床需加強(qiáng)骨折后的護(hù)理干預(yù)，通過戒煙戒酒等，幫助患者建立健康的生活作息，有助于骨折后功能的恢復(fù)。既往研究顯示，骨折移位大和骨折粉碎嚴(yán)重是影響骨折愈合的因素，骨折移位增加可以增加骨和軟組織損傷，增加骨折解剖復(fù)位的難度，影響治療后骨折愈合，增加骨折不愈合的風(fēng)險〔20〕，提示臨床需評估鎖骨中段1/3移位骨折患者的骨折移位程度，選擇最佳的治療的手段。

綜上所述，鎖骨中段移位骨折患者非手術(shù)治療后的骨折愈合時間明顯延長，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯減慢，吸煙史和骨折移位距離均為影響非手術(shù)治療患者骨折愈合的獨(dú)立因素，臨床有必要準(zhǔn)確評估非手術(shù)治療和手術(shù)治療的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床個體化治療。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定誤差，但本研究為臨床鎖骨中段1/3移位骨折患者的臨床治療提供了一定的理論依據(jù)。