王建星

河南中牟縣人民醫(yī)院骨科 中牟 451450

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平區(qū)域的骨折，好發(fā)于中老年人群。隨著人口老齡化加劇，股骨轉子間骨折的發(fā)病率逐年升高[1]。由于患者多并存多種內科疾病，基礎狀況較差，故常需內固定手術治療，以利于早期下床活動、降低長期制動所導致的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[2]。本研究回顧性分析2017-04—2019-01于我院行內固定手術治療的80例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，旨在比較動力髖螺釘(dynamichipscrew,DHS)和股骨近端防旋髓內釘(proximalfemoralantirotationintramedullarynail,PFNA)內固定的治療效果。報道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料本組80例患者。納入標準：(1)術前經(jīng)X線、CT、MRI等影像學檢查明確診斷。(2)均為單側、閉合性、新鮮骨折。(3)年齡≥60歲，意識清醒，依從性好。排除標準：(1)合并嚴重神經(jīng)、精神、循環(huán)、呼吸、血液等系統(tǒng)疾病。(2)有髖關節(jié)疾病及手術史。(3)病理性骨折或合并其他部位骨折者。根據(jù)不同內固定方式分為PFNA組(44例)和DHS組(36例)。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法[3-4]椎管內麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上，C型臂X線機透視下實施牽引復位，確認正、側位復位滿意。PFNA組：股骨大轉子頂部近端2～3cm處做3cm縱切口,暴露大轉子頂點。C型臂X線透視開髓并插入導針。沿導針開口、擴髓，拔出導針，導入長度合適的PFNA主釘于髓腔內。C型臂X線透視下將螺旋刀片打入，最后置入動態(tài)或靜態(tài)遠端鎖釘和近端尾帽。再次透視證實位置滿意、固定牢固后，沖洗創(chuàng)面、縫閉切口。DHS組：經(jīng)股骨近端外側切口顯露股骨轉子部。復位骨折，瞄準系統(tǒng)定位，股骨頸打入導針(前傾角15°，頸干角135°)。測量導針長度,選擇合適的螺釘,擴孔、攻絲后將螺釘擰入。拔出導針，置入DHS鋼板，依次行螺釘側方加壓。C型臂X線機透視確認骨折端復位滿意，沖洗創(chuàng)面、縫閉切口。2組患者術后均預防性使用抗生素2～3d。適時開展功能鍛煉。

1.3觀察指標和評定標準(1)手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。術后6個月、12個月，以髖關節(jié)功能(Harris)評分標準[5]評價髖關節(jié)功能(分值0～100分，分值越高代表髖關節(jié)功能越佳)。(2)術后隨訪12個月期間的并發(fā)癥。

2 結果

2.1治療效果PFNA組手術時間、術中出血量，以及術后骨折愈合時間均少于DHS組；術后6個月、12個月髖關節(jié)功能Harris評分均高于DHS組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的療效比較

2.2并發(fā)癥隨訪期間PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

非手術治療老年股骨轉子間骨折因制動時間長，骨折愈合慢，易發(fā)生呼吸及泌尿等系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全。故在無禁忌證的前提下，應實施內固定手術，以達到防止長期臥床形成壓瘡、廢用性肌萎縮、DVT等并發(fā)癥，盡早恢復肢體功能的目的。目前股骨轉子間骨折的主要內固定術式是以DHS為代表的髓外固定，和以PFNA為代表的髓內固定[6]。DHS不但固定較為牢固，且其特有的滑動加壓雙重功能可為患處提供可靠的支撐作用，有效促進骨折愈合。但DHS固定作用點主要集中在股骨外側骨皮質，屬于偏心固定系統(tǒng)，應力集中現(xiàn)象明顯，防旋能力有限，易發(fā)生內固定斷裂、骨折愈合畸形等并發(fā)癥，且手術創(chuàng)傷較大，軟組織剝離范圍廣，對骨折的順利愈合及髖關節(jié)功能的恢復產生嚴重不利影響。與之比較，PFNA內固定的優(yōu)勢為：(1)力臂相對較短，符合髖部生物力學。(2)頭釘使用螺旋刀片，主釘遠端均有彈性，對壓迫緩沖作用好，避免了應力集中現(xiàn)象。(3)抗旋轉及成角穩(wěn)定性效果確切；末端寬大的刀面使接觸面積得到進一步增加。從而能夠最大限度地多壓縮周圍骨質，并和骨質緊密貼合，抗切出能力得到明顯提升。(4)未鎖定的刀片自旋進入骨質后并對其實施加壓，尤其在骨質疏松情況下把持力更為突出，穩(wěn)定性更好，能夠防止旋轉和內翻畸形等發(fā)生風險，術后可盡早開始鍛煉。(5)PFNA的釘?shù)罊M截面積較小，骨損傷程度輕，手術創(chuàng)傷小且操作簡便、術后并發(fā)癥少，能夠促進骨折的早期愈合和髖關節(jié)功能良好的恢復[7]。(6)其遠端螺釘無論動態(tài)固定、靜態(tài)固定或動態(tài)、靜態(tài)聯(lián)合固定均可選擇，對不同類型股骨轉子間骨折均有可靠的固定效果[8]。

我們對80例老年股骨轉子間骨折患者分別予以DHS和PFNA內固定治療，結果顯示：PFNA組的手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間均少(短)于DHS組，術后6個月、12個月的髖關節(jié)功能Harris評分均高于DHS組，隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。在臨床應用中應注意：(1)老年患者多并存多種內科疾病，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，因此應盡早明確診斷并采取相應措施予以控制，為早期手術創(chuàng)造條件[9]。(2)術中應先復位后置釘。入釘點應選擇在股骨大轉子頂點中前1/3交界處，以保證螺旋刀片位于股骨頸中間[10]。(3)對于難以閉合復位的骨折，忌急躁粗暴反復復位，以免造成骨折類型復雜化而導致出血過多、損傷加重。對于復位不良可能導致固定失效者，仍需根據(jù)術中情況行小切口切開復位。

綜上所述，PFNA 內固定治療老年股骨轉子間骨折患者，手術創(chuàng)傷小、術后骨折愈合時間短、髖關節(jié)功能好、并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效的手術方式。