汪蕾 李留霞 郭瑞霞 孫芳芳 何亞靜 邱雨歡

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率約為卵巢腫瘤的10%，多發(fā)生于年輕育齡期女性，診斷明確后需及時行手術(shù)治療[1]。對于有生育要求的患者，切除一側(cè)附件可能對其內(nèi)分泌功能造成一定的影響，不利于自然妊娠。近年來一些研究顯示，保留卵巢手術(shù)是安全有效的術(shù)式[2]。本研究通過對120例行腹腔鏡手術(shù)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡保留卵巢手術(shù)的臨床價值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2019-12我院行腹腔鏡手術(shù)的120例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<45歲非妊娠期的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者。(2)術(shù)后病理診斷為良性卵巢腫瘤。(3)均成功完成腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他嚴(yán)重婦科疾病。(2)盆腔嚴(yán)重感染患者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為保留卵巢組(62例)和卵巢切除組(58例)。2組患者的年齡、囊腫直徑、扭轉(zhuǎn)部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。保留卵巢組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時間和扭轉(zhuǎn)度數(shù)均短于卵巢切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者年齡和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)特點比較

1.2手術(shù)方式氣管插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位。臍緣行1cm切口建立CO2氣腹，壓力控制在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常規(guī)4孔法探查盆(腹)腔。仔細(xì)探查卵巢囊腫的部位、大小、顏色、粘連情況、蒂的長度、扭轉(zhuǎn)度數(shù)和松緊度，以及是否存在感染等。若卵巢呈紫黑色，復(fù)位后血供及顏色仍無改善，或局部炎癥嚴(yán)重者，行患側(cè)附件切除；若卵巢及輸卵管血供正常、炎癥較輕，有生育要求者行保留卵巢手術(shù)，即剝除囊腫組織送常規(guī)病理檢查。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)熱、切口感染、盆腔感染、肺栓塞)。(2)隨訪1a期，末次隨訪，統(tǒng)計有生育要求患者的自然妊娠率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量和手術(shù)時間保留卵巢組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間均優(yōu)于卵巢切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較(s)

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后2組各有7例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃～38.8℃。經(jīng)應(yīng)用抗生素3～4d后恢復(fù)正常。2組均未發(fā)生切口感染、盆腔感染、肺栓塞等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3隨訪結(jié)果本研究隨訪時間為26.5個月(6～66個月)。保留卵巢組獲隨訪58例，術(shù)后30天復(fù)查超聲，顯示56例(96.6%)患側(cè)卵巢有血流信號，52例(89.7%)有卵泡發(fā)育，卵巢體積4～6cm3。術(shù)后3個月、6個月復(fù)查超聲，顯示患側(cè)卵巢大小正常，均有卵泡發(fā)育。2例為初潮前期，其余月經(jīng)均與既往相同。卵巢切除組獲隨訪55例，術(shù)后1個月復(fù)查超聲顯示健側(cè)卵巢無異常,均有卵泡發(fā)育。1例患者為初潮前期；48例患者月經(jīng)均與既往相同；6例患者術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前減少，經(jīng)期均較術(shù)前縮短1～2d，月經(jīng)周期均無明顯變化。保留卵巢組患者中有生育要求的20例患者中自然妊娠19例(32.8%)；卵巢切除組中有生育要求的11例患者中自然妊娠9例(16.4%)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.791,P=0.029)。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的典型癥狀是體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，治療原則是一經(jīng)確診，應(yīng)及時行手術(shù)治療。在通常情況下，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床表現(xiàn)并不具有特異性，術(shù)前診斷有一定難度。腹痛、體查可捫及壓痛性包塊、超聲檢查出附件囊腫，是術(shù)前診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)。超聲檢查對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的早期診斷起著重要作用，較其他影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性更高，而且無創(chuàng)、簡便、迅速，應(yīng)作為首選檢查方法。姜立新等[3]通過超聲“漩渦征”圖像診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其敏感性為100%，特異性為99.7%。本研究中術(shù)前盆腔超聲檢查診斷率為40.8%，說明超聲醫(yī)師對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲特征認(rèn)識不夠。CT、MRI對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷無明顯優(yōu)勢，不主張進行常規(guī)檢查。術(shù)前患者白細(xì)胞計數(shù)輕度升高(55.83%)，可能與腹痛刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多及局部充血水腫產(chǎn)生炎性因子有關(guān)[4]。有研究表明，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于右側(cè)。本研究中右側(cè)扭轉(zhuǎn)70例(58.33%)，左側(cè)扭轉(zhuǎn)50例(41.67%)。這可能與盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸影響，右側(cè)附件活動范圍較大有關(guān)[5]。

臨床上普遍認(rèn)為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)度數(shù)、扭轉(zhuǎn)時間是判斷能否保留卵巢的重要參考因素。若扭轉(zhuǎn)時間過長、扭轉(zhuǎn)度數(shù)較大，更容易導(dǎo)致局部卵巢靜脈血栓形成，血流阻斷使卵巢組織缺血壞死，復(fù)位卵巢可引起血栓脫落回心引起肺動脈栓塞[6]，故主張行患側(cè)附件切除術(shù)。近年越來越多的研究顯示，絕大多數(shù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢組織并沒有真正壞死，血管也沒有真正閉塞。將扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢可以恢復(fù)血供，保留卵巢手術(shù)不但能成功保留其功能，而且術(shù)后發(fā)生肺栓塞的情況也極為罕見。McGovern等[7]報道309例患者行卵巢直接復(fù)位后未發(fā)生1例肺栓塞。本研究保留卵巢患者術(shù)后1個月超聲檢查，提示卵巢有血流信號的占96.6%，術(shù)后3個月復(fù)查保留卵巢中均可見竇狀卵泡，其中包括18例(29.0%)術(shù)中卵巢顏色呈紫黑色者。所有保留卵巢的患者術(shù)后隨訪卵巢均有卵泡發(fā)育且無肺栓塞發(fā)生，支持卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行囊腫剝除的保留卵巢手術(shù)是安全有效的。Parelkar[8]等認(rèn)為卵巢變?yōu)樽虾谏⒉槐硎韭殉步M織已經(jīng)完全壞死，有91%～100%的卵巢日后可以恢復(fù)其功能，因此卵巢外觀和手術(shù)醫(yī)生對卵巢缺血分級并不是判斷卵巢是否壞死的可靠指標(biāo)。對于有生育要求的患者，術(shù)中應(yīng)盡量行保留卵巢手術(shù)以保護生育功能。大部分研究報道保留卵巢手術(shù)患者術(shù)后妊娠率高于卵巢切除手術(shù)患者，本研究結(jié)果與之相同。盡管保留卵巢的手術(shù)時間較切除卵巢長，術(shù)中出血量多，但基本手術(shù)時間在1.0h之內(nèi)，平均出血量僅30mL左右，提示保留卵巢的手術(shù)是安全有效的[9]。

綜上所述，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于年輕婦女，保留卵巢手術(shù)已逐漸成為臨床共識。保留卵巢不僅給予患者更多的信心和慰藉，也能更好保護患者內(nèi)分泌和生育功能，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用[10]。