齊瑞雪 韓兆峰 許華琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

由于頜面部獨(dú)特的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生外傷后容易形成瘢痕而對患者的容貌及面部功能造成較大影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。因此在處理頜面部外傷時(shí)，應(yīng)采取有效措施抑制術(shù)后瘢痕增生。A型肉毒毒素(botulinumneurotoxintypeA,BoNT-A)是一種廣泛應(yīng)用于臨床的生物制劑，可暫時(shí)麻痹肌肉，放松肌纖維,具有預(yù)防和治療病理性瘢痕的潛力[2]。本研究通過對74例行清創(chuàng)縫合術(shù)的頜面部外傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討在清創(chuàng)美容縫合術(shù)后即刻局部注射BoNT-A對傷口愈合后瘢痕性狀的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01我院行清創(chuàng)縫合術(shù)的74例頜面部外傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為頜面部單純皮膚軟組織損傷，受傷深度為真皮以下、骨質(zhì)以上組織，符合清創(chuàng)縫合術(shù)的指征。(2)受傷時(shí)間<24h。(3)非瘢痕體質(zhì)、無BoNT-A禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不平穩(wěn)的患者。(2)嚴(yán)重醉酒者或動(dòng)物撕咬傷、傷口嚴(yán)重污染者。(3)合并嚴(yán)重影響傷口愈合的疾病(嚴(yán)重皮膚病、血糖控制欠佳、肝腎功能異常、惡性腫瘤需長期放化療、免疫系統(tǒng)疾病需長期口服激素，以及營養(yǎng)不良或其他代謝性疾病)的患者。依據(jù)局部處理方法將僅采用清創(chuàng)整形美容縫合術(shù)的患者作為對照組，將術(shù)后即刻于傷口兩側(cè)邊緣注射BoNT-A的患者作為觀察組，各37例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1 整形美容縫合術(shù) 麻醉達(dá)成后，消毒、鋪巾。依次用雙氧水、生理鹽水反復(fù)交替沖洗傷口，去除異物及污物，創(chuàng)面充分止血。去除完全失活組織，修剪創(chuàng)面邊緣。按照由深至淺的順序用5-0PDS縫線行垂直埋沒褥式縫合法反向縫合肌層、皮下組織，將線結(jié)埋在深層，確保閉合死腔[3-4]。最后用6-0PDS縫線采用美容縫合法縫合皮膚。

1.2.2 注射BoNT-A以2.5mL無菌生理鹽水溶解注射用BoNT-A(保妥適，BOTOX，每瓶100U，批號：S20171005，AllerganPharmaceuticalsIreland，愛爾蘭)。配制濃度:每0.10mL溶液中含4U肉毒毒素。在使用前制備,最好在配制后24h內(nèi)使用完[5]。使用胰島素注射器,于清創(chuàng)整形美容縫合術(shù)后，即刻距傷口兩側(cè)邊緣3～5mm將BoNT-A注射至肌層。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷傷口處肌肉力量,每1cm注射劑量為0.025～0.05mL(1～2)U,2個(gè)注射點(diǎn)間距為1.0cm,注射總量<100U[6-7]。傷后24h內(nèi)肌注T.A.T，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。更換術(shù)區(qū)敷料，1次/1～2d。術(shù)后第5～7天可視術(shù)區(qū)恢復(fù)情況拆除縫線。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)返院評估瘢痕性狀：(1)采用溫哥華瘢痕量表(vancouverscarscale，VSS)從瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)維度評價(jià)，共37分。(2)采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對瘢痕的血供、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、外形進(jìn)行評價(jià)，計(jì)0～10分。(3)應(yīng)用患者、觀察者瘢痕評估量表(patientandobserverscarassessmentscale，PSAS、OSAS)[8]評估瘢痕性狀。OSAS的內(nèi)容為血管分布、色澤、厚度、表面粗糙柔軟度、表面積，共70分；PSAS的內(nèi)容為疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔軟度、形狀、自我觀感，共70分。以上評分標(biāo)準(zhǔn)均為0分表示瘢痕性狀接近正常皮膚。分值愈低，表明切口愈合后的瘢痕性狀愈接近正常皮膚。(3)由患者及其家屬進(jìn)行評價(jià)滿意度：非常滿意5分，滿意4分，較滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，2組VSS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組VSS評分、VAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組OSAS評分、PSAS評分，以及患者滿意度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VSS評分、VAS評分比較

表3 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)OSAS評分、PSAS評分比較

表4 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)患者滿意度評分比較

3 討論

傷口的愈合是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，其包括血凝、炎癥、增生、組織重構(gòu)4個(gè)階段，這4個(gè)階段相互重疊而不連續(xù)[8]。其中包括基因的表達(dá)調(diào)控，各種生長因子的分泌調(diào)節(jié)等多個(gè)環(huán)節(jié)[9]。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均會影響傷口愈合而引起瘢痕的形成。在瘢痕形成過程中成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)膠原合成，并可分化為肌成纖維細(xì)胞，誘導(dǎo)瘢痕攣縮并分泌轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)。一些研究表明，通過控制這些因素來調(diào)節(jié)瘢痕形成的可能性；在傷口愈合過程中相鄰皮膚的彈力、下層肌肉組織運(yùn)動(dòng)的拉力，以及外部壓力等因素導(dǎo)致了傷口張力，張力可以延長傷口愈合的炎癥期，從而導(dǎo)致瘢痕肥大[5]。因此，傷口張力最小化也能有效抑制瘢痕形成。

BoNT-A是一種由肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素[10]，通過抑制乙酰膽堿在神經(jīng)末梢的釋放,而達(dá)到松弛肌纖維的效果,可導(dǎo)致肌肉麻痹長達(dá)2～6個(gè)月。最早廣泛應(yīng)用于面部除皺、瘦臉等領(lǐng)域。其機(jī)制為：(1)BoNT-A可抑制各種神經(jīng)遞質(zhì)以及炎癥介質(zhì)的釋放，有助于減少瘢痕肥大[11]；BoNT-A降低了成纖維細(xì)胞中TGF-β1的濃度，減少傷口愈合過程中炎性細(xì)胞的浸潤以及纖維化，從而起到抑制瘢痕形成的作用。Lee[12]等利用大鼠外科創(chuàng)傷模型研究了創(chuàng)傷大小、炎癥和纖維化程度、血管增生、瘢痕厚度和轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGFβ1)表達(dá)等變量，A型肉毒桿菌組的炎癥細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞數(shù)量、纖維化以及TGF-β1表達(dá)比對照組低，從而得出BoNT-A可抑制成纖維細(xì)胞增殖和TGF-β1的表達(dá)，減輕瘢痕的結(jié)論。(2)BoNT-A使肌肉麻痹，并在傷口愈合過程中降低肌肉張力，導(dǎo)致暫時(shí)性肌肉麻痹和減少張力向量。文獻(xiàn)表明，在兔術(shù)后耳瘢痕中[13]BoNT-A降低了鄰近肌肉組織的抗張強(qiáng)度并有效改善了瘢痕性狀。Gassner[10]等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，面部外傷患者在手術(shù)縫合后分配到研究組接受BoNT-A治療，對照組接受生理鹽水治療。視覺模擬量表評分顯示，肉毒桿菌組的總平均得分優(yōu)于對照組，表明BoNT-A治療的效果更滿意。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，2組VSS評分、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于BoNT-A起效時(shí)間為注射后第1～3天，對肌肉完全起效的時(shí)間在第10～15天[13]。術(shù)后1個(gè)月屬于瘢痕形成早期，BoNT-A效果還未完全顯露出來，大體結(jié)果遵循正常的傷口愈合路徑，與正常皮膚愈合瘢痕形成效果相差不大，改善并沒有在評分中明確顯示出來。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組VSS評分、VAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組OSAS評分、PSAS評分，以及患者滿意度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦充分顯示了BoNT-A對改善傷口愈合后瘢痕性狀的臨床價(jià)值。

目前，應(yīng)用BoNT-A改善術(shù)后瘢痕性狀是一個(gè)新興的研究領(lǐng)域，其有效性已被一些研究者證明，但還需更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入研究[14]。本研究存在一定局限性，如樣本量小、觀察時(shí)間短且評估指標(biāo)均為主觀數(shù)據(jù)，未涉及客觀指標(biāo)。故仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本研究以及長期的隨訪。

綜上所述，在傷口愈合過程中，BoNT-A通過阻斷下層肌肉的神經(jīng)來減少傷口邊緣的張力并維持無張力狀態(tài)，可有效抑制瘢痕增生，獲得最佳的美學(xué)效果。因此建議，在頜面部外傷術(shù)后應(yīng)用BoNT-A來改善傷口愈合后的整體美觀性。