郭國校

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科 開封 475000

在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率均高居第二位，其病因與不良飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、胃慢性病變刺激、幽門螺桿菌感染，以及遺傳因素等有關(guān)[1-2]。開腹胃癌D2根治術(shù)是臨床常用的治療方式[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床[4]。為探討腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術(shù)對患者免疫功能及并發(fā)癥的影響，本院開展了本項(xiàng)前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-10我院行胃癌D2根治術(shù)的96例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《黃家駟外科學(xué)》[5]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查確診。(2)無上腹部重大手術(shù)史，無放化療史。(3)入組前未使用過免疫抑制藥物。(4) 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期、哺乳期女性。(2)影像學(xué)檢查提示腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(3)嚴(yán)重心肝腎功能不全、凝血功能障礙者。(4)自身免疫功能缺陷疾病、精神疾病、依從性差者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為開腹手術(shù)組(開腹組)和腹腔鏡輔助組(腹腔鏡組)。

1.2方法以遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)為例。腹腔鏡組[6-7]：全麻，兩下肢分開仰臥位。經(jīng)臍緣1 cm切口置入10 mm套管作為觀察孔，建立氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左腋前線肋緣下1 cm、左鎖骨中線臍水平，以及右側(cè)各對應(yīng)點(diǎn)分別穿刺置入12 mm、5 mm、5 mm、5 mm套管作為主操作孔、輔助孔和兩個(gè)助手操作孔。術(shù)者位于手術(shù)臺左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手位于患者兩下肢之間。沿橫結(jié)腸上緣離斷大網(wǎng)膜，清掃第4sb組淋巴結(jié)。根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左血管。離斷脾下極脾胃韌帶(含1～2支胃短血管)，裸化胃大彎至胃擬切斷處。沿橫結(jié)腸系膜與十二指腸間的融合筋膜間隙游離，清掃4b、6組淋巴結(jié)，分別顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、右動脈，于根部夾閉、切斷。裸化肝固有動脈，根部夾閉、切斷右動脈。沿胃十二指腸動脈前方游離出球部，距幽門2～3 cm用直線切割閉合離斷釘合十二指腸球部。清掃5、12 a組淋巴結(jié)，根部夾閉、切斷胃右血管。裸化肝總動脈，清掃7、8a、9、11p組淋巴結(jié)，根部夾閉、切斷胃左血管。裸化胃小彎，清掃1、3組淋巴結(jié)。做上腹正中5～6 cm切口，放置保護(hù)套。將胃、大網(wǎng)膜，以及近段空腸拖出腹腔。應(yīng)用腔外吻合器械完成遠(yuǎn)端胃切除、胃空腸吻合術(shù)?？p閉正中切口，重建氣腹，確認(rèn)腹腔無出血，沖洗術(shù)野，放置引流管。排出殘氣、拔出套管、縫閉腹壁各個(gè)戳孔，結(jié)束手術(shù)。開腹組：具體手術(shù)方法依據(jù)文獻(xiàn)[8]實(shí)施。

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后第3天抽取空腹肘靜脈血5 mL，檢測免疫功能指標(biāo)(T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。(2)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下積液、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，每組48例2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2免疫功能指標(biāo)術(shù)前2組免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天，2組免疫功能指標(biāo)均較術(shù)前降低，其中腹腔鏡組降低幅度小于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后第3天 2組T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

隨著胃鏡及影像學(xué)診斷水平的提升，雖然早期胃癌的診斷率和治療效果有所提高，但因胃癌具有起病隱匿、易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)，仍是嚴(yán)重危害人們健康的疾病之一。胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的首選方式，隨著微創(chuàng)治療理念和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的治療[9]。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，尤其是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在抗腫瘤中起重要作用，故T細(xì)胞亞群表達(dá)情況可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。相關(guān)研究指出，CD4+/CD8+的比值能反映細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，比值下降提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能降低。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是由創(chuàng)傷刺激引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等一系列的功能改變。胃癌D2根治術(shù)范圍廣，涉及的器官和組織多，對機(jī)體的創(chuàng)傷刺激較大。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，腹腔鏡組和開腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低，但腹腔鏡組的降低幅度小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的創(chuàng)傷小，故手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較小，對機(jī)體免疫功能的影響較小，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[10-11]。

本研究中腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，分析其原因在于：(1)通過腹腔鏡的清晰放大功能，術(shù)者能精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，故創(chuàng)傷較小。(2)切口小，在相對封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對腹腔干擾較小，有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后患者疼痛程度輕，能盡早下床活動，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防發(fā)生腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。

由于本研究僅比較了免疫功能指標(biāo)(T淋巴細(xì)胞亞群)和術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下積液、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻)，加上樣本量較小，又未進(jìn)行長期隨訪，必然存在一些偏移因素。今后尚需進(jìn)行大樣本前瞻性對照研究和長期隨訪，以對結(jié)論加以驗(yàn)證。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)對機(jī)體的免疫功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率降低，有利于患者術(shù)后康復(fù)。