楊潔 潘圓圓 李娜

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 450000

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的多發(fā)性疾病，近年隨著交通事故、高空墜落等意外事件的頻發(fā)，導致創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率呈上升趨勢〔1〕。外科手術是目前治療創(chuàng)傷性顱腦損傷首選方案，通過手術能有效改善患者顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，改善患者預后，降低患者死亡率〔2〕。然而，腦外傷患者術后常合并不同程度的神經(jīng)障礙及運動功能障礙，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量〔3〕。研究指出〔4〕，術后對腦外傷患者加強功能鍛煉將有助于改善患者預后，提高患者術后生活質(zhì)量。但功能鍛煉效果受患者鍛煉依從性的影響，提高患者功能鍛煉依從性是改善患者預后的關鍵。個案管理是選擇專門的個案管理師為患者協(xié)調(diào)醫(yī)療及社會資源，旨在提高患者健康結局的護理模式〔5〕。因此，本研究將探討基于個案管理隨訪指導對腦外傷患者鍛煉依從性及功能恢復的影響，旨在為腦外傷患者術后康復提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2019年6月選取該院收治的顱腦創(chuàng)傷患者76例，納入標準：①經(jīng)顱腦CT或MRI確診為顱腦損傷；②符合外科術治療指征；③患者及其家屬均簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；②合并休克或全身性感染；③既往有腦血管、腦腫瘤、高血壓等疾病患者；④術中死亡或中途轉院患者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組各38例，觀察組：男22例，女16例；年齡18～72歲，平均(42.3±4.5)歲；顱骨缺損部位：顳枕部15例，額顳部12例，額部8例，顳頂部3例；受傷至修補時間12～35 d，平均(22.2±3.2)d；受傷原因：車禍傷20例，高空墜落10例，重物襲擊8例；對照組：男23例，女15例；年齡18～72歲，平均(42.8±4.3)歲；顱骨缺損部位：顳枕部14例，額顳部14例，額部7例，顳頂部3例；受傷至修補時間12～36 d，平均(22.8±3.4)d；受傷原因：車禍傷19例，高空墜落12例，重物襲擊7例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組圍術期行神經(jīng)外科常規(guī)性護理：①術前由責任護士向患者講解顱骨修復術操作步驟及注意事項，并對患者進行心理指導，減輕患者術前焦慮、抑郁情緒，增強患者手術治療信心。②術后護理：責任護士將患者頭偏向一側，及時清除患者呼吸道分泌物，加強對引流管護理，避免導管滑脫、彎曲、堵塞等現(xiàn)象，同時對患者做好鎮(zhèn)痛護理、并發(fā)癥護理。③出院后隨訪：患者出院后對其進行常規(guī)護理隨訪，分別于患者出院1個月、2個月、3個月時對患者進行電話隨訪，了解患者出院后功能鍛煉情況，并給予患者日常護理指導。觀察組基于個案管理隨訪指導對患者實施護理干預，具體措施如下。

1.2.1隨訪指導專人選擇 根據(jù)個案管理師選擇原則，選擇2名具備10年以上神經(jīng)外科護理經(jīng)驗的主管護士作為隨訪專員，隨訪專員具備良好的溝通、談判、協(xié)調(diào)及決策能力，同時由科室組建包括主治醫(yī)師、康復醫(yī)師、護士長、責任護士、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師在內(nèi)的協(xié)作團隊，以便對患者進行治療、護理及康復計劃調(diào)整，由隨訪專員協(xié)調(diào)聯(lián)系。

1.2.2專人化隨訪指導開展方法 ①建立良好關系：隨訪專員在患者出院前2 d與患者及其家屬建立專人隨訪檔案，隨訪專員鼓勵患者出院后主動反饋信息，并制定護患聯(lián)系卡，寫出隨訪專員聯(lián)系方式，并提供隨訪專員每周隨訪時間。②評估及計劃：隨訪專員在患者出院前2 d內(nèi)評估患者出院時機體康復情況、心理狀態(tài)、家庭支持情況、家庭照顧能力等，并與主治醫(yī)師及康復治療師共同制定復診計劃，并充分考慮患者自身意愿及情況，邀請患者共同參與個體康復護理方案制定。③實施：隨訪專員利用計算機工作表安排每位患者隨訪及復診時間，根據(jù)工作表對患者進行隨訪。建立微信群，隨訪專員保持每天上線12 h，隨訪專員每天定時為患者推送腦外傷功能鍛煉相關知識及視頻，并通過微信視頻及語言功能指導患者正確進行功能鍛煉及認知行為鍛煉，同時邀請康復效果理想的患者在微信群中分享自身康復經(jīng)驗，隨訪專員通過微信群囑咐患者定期回院進行復查。④反饋：隨訪專員每周結合腦外傷患者復診及隨訪內(nèi)容，采取反饋-修改模式，協(xié)調(diào)康復治療師根據(jù)患者康復清理為其制定個體化康復鍛煉方案，并根據(jù)患者身心狀態(tài)協(xié)調(diào)營養(yǎng)師及心理治療師進行共同診治。

1.2.3隨訪評價 隨訪專員每個月對患者病情進行評價，對于未按計劃進行復診的患者，隨訪專員主動與患者及其家屬聯(lián)系，了解患者居家鍛煉依從性情況，并了解患者未持續(xù)治療的原因，為患者提供必要的幫助。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前、干預后3個月鍛煉依從性、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分、運動功能及生活質(zhì)量評分。①鍛煉依從性：應用自擬的《神經(jīng)外科患者鍛煉依從性量表》進行評價，量表包括肢體功能鍛煉、認知行為功能鍛煉、日常生活鍛煉等內(nèi)容，共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分10～40分，分值越高提示患者鍛煉依從性越好。②NIHSS評分〔6〕：總評分0～42分，分值越高提示患者腦神經(jīng)損傷越明顯。③Barthel指數(shù)〔7〕：用于評價患者日常生活自理能力，總評分100分，<60分提示患者存在明顯功能障礙，分數(shù)越高提示患者日常生活自理能力越好。④運動功能：應用Fugl-Meyer量表〔8〕進行評價，量表總評分0～100分，分值越低提示患者肢體功能障礙越明顯。⑤生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)〔9〕進行評價，量表包括生理維度、環(huán)境維度、社會關系維度及心理維度，每個維度采用百分制評分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后鍛煉依從性、NIHSS、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分比較

兩組干預前鍛煉依從性評分、NIHSS評分、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組鍛煉依從性評分、Barthel指數(shù)、Fugl Meyer評分高于對照組(P<0.05)，而NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組鍛煉依從性、NIHSS、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預后觀察組生理維度、環(huán)境維度、社會關系維度、心理維度及生活質(zhì)量總評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

外科手術是目前治療顱腦損傷有效的方法，但顱腦損傷患者術后常并發(fā)神經(jīng)功能障礙及運動功能障礙等后遺癥，從而影響患者術后生活質(zhì)量〔10〕。術后對患者進行有效的康復護理指導將有助于促進患者運動功能及神經(jīng)功能康復，從而改善患者術后生活質(zhì)量〔11〕。然而，腦外傷患者術后康復效果取決于患者功能鍛煉依從性，大部分患者出院后由于缺乏專人指導導致患者功能鍛煉依從性下降，影響患者術后功能恢復〔12〕。個案管理隨訪是通過與患者及其家屬建立穩(wěn)定的聯(lián)系，一方面為患者及其家屬及時提供有效的醫(yī)療信息及護理指導，提高患者對功能鍛煉的認識，提高患者鍛煉積極性；另一方面讓患者及其家屬參與護理方案的制定，使患者能全面了解自身病情，提高患者健康意識及參與疾病管理的積極性〔13-14〕。

本研究對腦外傷患者實施個案管理隨訪指導，結果顯示，觀察組鍛煉依從性評分、Barthel指數(shù)、Fugl Meyer評分高于對照組，而NIHSS評分低于對照組，提示基于個案管理隨訪指導能有效提高腦外傷患者鍛煉積極性，從而改善患者運動功能及認知功能。這可能由于基于個案管理隨訪指導通過雙向式溝通，確保患者能更好地了解病情，提高患者健康管理意識及其對功能鍛煉的認識，從而提高患者功能鍛煉積極性，進而改善了患者運動及認知功能〔15〕。此外，持續(xù)的專人監(jiān)督可提高患者出院后功能鍛煉自覺性及主動性，從而提高患者鍛煉依從性，改善患者運動及認知功能。本研究結果顯示，干預后觀察組生理維度、環(huán)境維度、社會關系維度、心理維度及生活質(zhì)量總評分高于對照組，表明基于個案管理隨訪指導能有效提高腦外傷患者生活質(zhì)量?？紤]可能基于個案管理隨訪指導通過微信隨訪最大限度滿足腦外傷患者出院后居家護理個體化需要，通過對患者進行有計劃、有目的、連續(xù)性護理干預可提高患者疾病管理能力及疾病管理意識，有利于患者建立健康的管理行為，改善患者運動及認知功能，促進患者術后康復，從而改善患者生活質(zhì)量〔16〕。

綜上所述，基于個案管理隨訪指導能有效提高腦外傷患者術后鍛煉依從性，改善患者運動及神經(jīng)功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突