陶謝鑫

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，重慶 400010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2001-2011年，我國STEMI患者住院率增加近4倍(男性患者從4.6/10 萬增長至18/10 萬；女性患者從1.9/10 萬增長至8/10 萬)[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高及生活壓力的增大，STEMI 呈年輕化趨勢。研究表明，45 歲以下患者約占全部STEMI 患者的11.6%[2]。本研究旨在分析行急診冠脈造影的中青年STEMI 患者的臨床特點(diǎn)，為此類人群的預(yù)防保健及診療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年9 月在我院心內(nèi)科住院并診斷為STEMI 且接受急診PCI 治療的患者259 例。根據(jù)年齡分為中青年組(＜60 歲，n=103)和老年組(≥60 歲，n=156)。中青年組的平均年齡為49.6±7.16 歲，老年組的平均年齡為72.85±8.00 歲。其中以典型胸痛起病的有221 例，不典型胸痛有7 例，乏力有1 例，腹痛有1 例，呼吸困難有8 例，心悸有3 例，心臟驟停有4 例，胸悶有4 例，暈厥有9 例。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料

記錄所有患者性別、年齡、發(fā)病時間、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥。

1.2.2 患者預(yù)后及并發(fā)癥

記錄患者入院時心功能分級、收縮壓、心率、血肌酐、心肌酶、心電圖，計(jì)算全球急性冠狀動脈事件注冊評分(global registry of acute coronary events，GRACE)，以及住院期間發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥(包括惡性心律失常、心源性休克、心臟驟停、急性心力衰竭、心室壁瘤等)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

記錄所有患者入院時N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血鉀、血鎂、尿酸及入院后24 小時內(nèi)的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。

1.2.4 冠狀動脈病變特點(diǎn)

依據(jù)美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)病變分類系統(tǒng)記錄所有患者冠狀動脈病變支數(shù)，記錄冠脈TIMI 血流、支架植入個數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)記錄，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

中青年組患者男性、病時間、吸煙、高脂血癥所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者高血壓、糖尿病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者入院時的預(yù)后及住院期間并發(fā)癥比較

中青年組的GRACE 評分及住院期間死亡的高危級別、嚴(yán)重并發(fā)癥、心源性休克、死亡所占比例低于老年組，住院期間死亡的低危級別所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者住院期間死亡的中危級別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者的預(yù)后和并發(fā)癥

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

中青年組患者NT-proBNP 低于老年組，TC、TG 高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者WBC、血鉀、血鎂、尿酸、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

2.4 兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)比較

中青年組單支病變所占比例高于老年組，三支病變所占比例低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的兩支病變、血栓所占比例及植入支架的個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

表4 兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)

3 結(jié)論

STEMI 是冠心病中的危重癥，致殘、致死率高，隨著病情變化可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及機(jī)械并發(fā)癥，甚至猝死，所以及時診斷及開通閉塞的血管尤為重要。近年來，隨著生活水平的提高及生活壓力的增加，STEMI 有年輕化趨勢，為家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，因此分析中青年STEMI 患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后有重要作用。

本研究顯示，中青年組中男性明顯多于女性患者，男性所占比例高于老年組，分析原因可能有：(1)雌激素對冠狀動脈內(nèi)皮的保護(hù)作用；(2)男性多有吸煙、高脂飲食、熬夜等不良生活方式。初慧中[3]研究表明，男性與女性心肌梗死患者在數(shù)量及年齡方面存在差異，且男性患者各個年齡段均高于女性患者，而女性在絕經(jīng)后的發(fā)病率增加，本研究結(jié)果與其一致。吸煙會引起交感神經(jīng)興奮，引發(fā)血壓、心率升高和血管痙攣，可能加速冠狀動脈斑塊進(jìn)展，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，進(jìn)而增加冠心病的風(fēng)險。普通人群的吸煙率為22.0%，而急性STEMI 患者群體的吸煙率則為47.3%，并且吸煙對年輕人(＜50 歲)的危害最大[4]。本研究結(jié)果顯示，中青年組患者吸煙高于老年組，因此，對中青年人應(yīng)針對性的開展健康教育，提高對冠心病的關(guān)注程度，通過戒煙、合理飲食、有氧運(yùn)動等生活方式來降低心血管疾病的發(fā)生。陳國欽等[5]統(tǒng)計(jì)了216 例經(jīng)胸痛中心救治患者的發(fā)病至首次醫(yī)療接觸的時間為(174.3±97.5)min，本次研究中有部分患者是其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來，故就診的時間不是首次醫(yī)療接觸的時間，但按年齡進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)中青年患者就診的時間明顯縮短，反應(yīng)了中青年人對胸痛疾病的認(rèn)識度及重視程度要高，但時間對急性心肌梗死的患者來說，就是生命，故還有待進(jìn)一步提高就診時間。

GRACE 評分是目前國內(nèi)外使用最多的評價急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后的評分系統(tǒng)之一。王素玲等[6]對189 例AMI 患者PCI 術(shù)后隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，GRACE 評分≥140 分是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生主要心血管不良事件的獨(dú)立危險因素。本研究中，中青年組入院時GRACE 評分明顯低于老年組，且患者住院期間的嚴(yán)重并發(fā)癥、心源性休克及病死率的發(fā)生明顯低于老年組，提示中青年STEMI 患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率低于老年患者，可能與以下因素有關(guān)：(1)青年患者合并其他慢性病少，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，而老年患者機(jī)體功能老化，臟器功能儲備低下，容易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡[7]；(2)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度：中青年STEMI 患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度低于老年患者，病變較為局限，這也是導(dǎo)致老年患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率高于中青年患者的原因[8]。

動脈粥樣硬化斑塊破裂可導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生，而血脂異常在其中起著重要作用，有研究顯示，LDL-C 每降低1mmol/L 可使心血管不良事件的發(fā)生率減少20-25%[9]。2019 歐洲血脂異常管理指南對冠心病高危人群的血脂控制目標(biāo)值為低于1.8mmol/L，極高危人群目標(biāo)值低于1.4mmol/L。本研究結(jié)果顯示，中青年組患者TC、TG 高于老年組，且患有高脂血癥的比例高于老年組，提示中青年STEMI 患者的生活方式不健康，如高脂肪飲食、肥胖、吸煙、體力活動不足等，應(yīng)加強(qiáng)對年輕患者的血脂管理及宣教，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療、早預(yù)防。向晶等研究表明[10]，BNP 水平越高，患者年齡越大，左室舒張末內(nèi)徑大、室間隔搏動幅度越小，心力衰竭比例越高，提示預(yù)后不良結(jié)局發(fā)生率隨之升高。本研究顯示，中青年組患者入院時NT-proBNP 低于老年人，考慮原因可能為老年群體年齡較高，存在的心臟病病史長，心臟儲備功能則會不足，當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死時，心肌收縮功能會下降，加上老年患者反應(yīng)差、癥狀不典型、延誤治療，易出現(xiàn)心功能不全或心力衰竭加重。另，本研究顯示，中青年STEMI患者多為單支血管病變，老年人多為三支血管病變，提示老年AMI 患者冠脈病變較重，與既往研究一致[11]。

綜上所述，中青年AMI 患者與男性、吸煙、血脂異常等密切相關(guān)，多為單支血管病變，積極治療后，并發(fā)癥少，住院期間預(yù)后較好，臨床應(yīng)有針對性地進(jìn)行預(yù)防和治療。對未發(fā)生STEMI 的中青年患者，應(yīng)囑其戒煙、控制體重、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對于已發(fā)生STEMI 的患者，做好心血管疾病的二級預(yù)防。