李春曉，李杰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100)

0 引言

大腦中動(dòng)脈[1]作為頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，是腦血管病最常累及的血管，其病變可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、認(rèn)知障礙等局灶神經(jīng)功能缺損體征。無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄[2]是指經(jīng)頭顱CTA、MRA 或DSA 確診為大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA) 狹窄，而患者無肢體無力、頭暈等定位體征。癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄所致認(rèn)知障礙已有較多報(bào)道[3,4]，對(duì)于無癥狀患者，其是否存在認(rèn)知功能障礙及其與腦血流量的關(guān)系尚缺乏充足臨床依據(jù)。CT 腦灌注成像[5]可有效反應(yīng)大腦血流灌注情況，系臨床常用評(píng)定腦血流灌注的方法，已在急性腦卒中、煙霧病等多領(lǐng)域得到應(yīng)用。因此，我們的研究基于腦CT 灌注成像探討腦血流量與大腦中動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的關(guān)系，為疾病的早期識(shí)別提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年10 月至2020 年6 月就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者56 例為研究對(duì)象，其中大腦中動(dòng)脈狹窄者48 例，閉塞者8 例。記錄患者基線資料情況包括(年齡、血脂、高血壓、糖尿病例數(shù)、受教育年限)并隨訪6 個(gè)月內(nèi)卒中發(fā)生事件情況。所有入選者均行腦CT 灌注成像及認(rèn)知量表評(píng)定。根據(jù)腦CT 灌注成像結(jié)果分為正常組(21 例)、腦灌注代償組(17 例)、腦灌注失代償組(18 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭頸CTA 或MRA、DSA 證實(shí)為單側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈正常。(2)頭顱MRI 無腫瘤、腦卒中、脫髓鞘、微出血灶等影像學(xué)表現(xiàn)。(3)右利手，同意配合量表測(cè)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在局灶神經(jīng)定位體征者。(2)合并阿爾茨海默病、帕金森等可能影響認(rèn)知功能的疾患。(3)嚴(yán)重肝腎功能異常及心臟疾病者(4)存在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜或精神藥物服用史。(5)聽力下降不能配合量表者。(6)造影劑過敏者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情同意。

表1 三組間基線資料對(duì)比

表2 三組間MMSE、MoCA 總分及MoCA 各分項(xiàng)分值比較

1.2 方法

1.2.1 腦CTP 成像檢查

所有入選者行東芝Aquilion one 320 排640 層動(dòng)態(tài)CT 檢查(層厚0.5mm，80 kv，150 mA，非螺旋掃描，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s)，于掃描前5 秒注入碘普羅胺造影劑，CTP 掃描時(shí)間為60秒。腦灌注成像檢查中，研究者取仰臥位，先行頭顱CT 平掃檢查，隨后行腦灌注成像檢查，造影劑總量50mL，速率4mL/s。

1.2.2 圖像后處理及評(píng)估

將所有掃描圖像上傳至Vitrea FX 工作站，應(yīng)用perfusion軟件包，選擇大腦中動(dòng)脈狹窄側(cè)或閉塞側(cè)供血區(qū)，由分析軟件生成腦血流量(cerebral flow，CBF)、腦血容量(cerebral volume，CBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)，后由兩名主治以上放射科醫(yī)師將所有灌注標(biāo)準(zhǔn)化得到rTTP、rMTT、rCBF、rCBV。大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者雙側(cè)rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 數(shù)值對(duì)稱為正常組；患側(cè)rTTP(或)rMTT 下降、rCBF、rCBV 正常為代償組；患側(cè)rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 均下降為失代償組[6]。

如圖1 所示，43 歲男性，左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦灌注CT 成像代償期，TTP 和MTT 下降，CBF 和CBV 正常。

圖1 CBF CBV MTT TTP

1.2.3 認(rèn)知量表評(píng)定

簡(jiǎn)易智能量表[7](Mini-mental State Examination，MMSE)，總分為30 分，包括語(yǔ)言能力、回憶能力、定向力、注意力和計(jì)算力、記憶力。MMSE＜27 分，為認(rèn)知功能障礙。蒙特利爾認(rèn)知量表評(píng)分[8](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)主要包括以下內(nèi)容：視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、計(jì)算力與瞬時(shí)記憶、語(yǔ)言、抽象、定向、延遲回憶。MoCA ≥26 分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件，三組間計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用Pearson χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)或百分率表示。符合正態(tài)分布計(jì)量資料 以表示，單因素方差分析比較三組間年齡、受教育年限、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三脂(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(High-Density Lipoprotein，HDL-C)、受教育年限、MMSE、MoCA 及MoCA 各分項(xiàng)分值，組內(nèi)兩兩比較采用最小顯著性差異法(leastsignificant difference，LSD)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間基線資料比較

腦灌注正常組、代償組、失代償組三組間年齡、性別、高血壓、糖尿病例數(shù)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、受教育年限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 MMSE、MoCA 總分及MoCA 各分項(xiàng)分值與腦灌注的關(guān)系

正常組、代償組、失代償組MMSE、MoCA 總分均存在差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腦灌注失代償組MMSE評(píng)分(19.72±2.29)；MoCA 評(píng)分(19.11±1.52)均低于腦灌注正常 組MMSE 評(píng) 分(26.80±2.11)；MoCA 評(píng)分(24.95±1.90) 和代償組MMSE 評(píng)分(22.41±2.42)；MoCA 評(píng)分(21.11±1.69)，P均＜0.05。視空間及執(zhí)行功能、延遲回憶在腦灌注代償組 為(3.11±0.69，2.70±0.77) 失代償組為(1.94±0.72，2.00±0.76)均明顯低于對(duì)照組(4.28±0.78，3.85±0.85)，P均＜0.05。三組間定向力存在差異，正常組高于失代償組及代償組，而失代償組和代償組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 正常組、代償組、失代償組6 個(gè)月內(nèi)終點(diǎn)事件比較

隨訪6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，正常組卒中終點(diǎn)事件發(fā)生為2 例(9.5%)，代償組卒中終點(diǎn)事件發(fā)生4 例(25.0%)，失代償組卒中終點(diǎn)事件發(fā)生9 例(47.4%)。Pearson χ2檢驗(yàn)比較三組間差異，正常組、代償組、失代償組6 個(gè)月內(nèi)卒中終點(diǎn)事件發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026＜0.05)。

3 討論

無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞通常被認(rèn)為是腦梗死前期階段[9]，其起病隱匿，無相關(guān)臨床癥狀，不能引起患者的重視。研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，我國(guó)無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄患者的患病率為6.9%，而對(duì)于40 歲以上的人群，患病率可達(dá)13.2%。大腦中動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、顳葉及部分頂葉，血管損害可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏盲、意識(shí)障礙等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，對(duì)于無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄患者，雖無頭暈、言語(yǔ)不清等臨床癥狀，但可能已經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)血流速度下降。大腦中動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)期慢性低灌注，主要影響額葉、顳葉、海馬及大腦皮層，因此，大腦中動(dòng)脈狹窄常伴認(rèn)知功能下降。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，PWI、CTP 等可有效反應(yīng)腦灌注的技術(shù)涌現(xiàn)，腦CT 灌注成像已在短暫性腦缺血發(fā)作、靜脈溶栓和血管治療方面得到廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用腦CT 灌注成像對(duì)比分析大腦中動(dòng)脈狹窄患者不同時(shí)期認(rèn)知功能變化，以期得提供更多臨床依據(jù)。

我們根據(jù)CT 灌注將患者分為三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄患者在腦儲(chǔ)備正常期已出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，代償組、失代償組認(rèn)知功能明顯低于正常組。對(duì)比三組間MoCA評(píng)分各分值，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄主要影響視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶及定向力，這與既往研究結(jié)果相似，考慮與大腦中脈狹窄所致低灌注有關(guān)。隨后我們對(duì)三組患者進(jìn)行了為期6 個(gè)月的隨訪，顯示失代償組卒中發(fā)生率明顯高于代償組與正常組。無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄不應(yīng)視為單純無癥狀，需警惕其認(rèn)知障礙及卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者，腦灌注通常是反應(yīng)良好的側(cè)枝循環(huán)的重要指標(biāo)。側(cè)枝循環(huán)是指局部主要血管血流受阻后，該部分原有吻合支的血管擴(kuò)張形成旁路，血流吻合通過這些旁路形成新循環(huán)[13]。趙局等人[14]聯(lián)合CTP-CTA 對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行了為期3 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)腦儲(chǔ)備血流良好與側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，良好的血流儲(chǔ)備可減輕腦卒中患者早期神經(jīng)功能缺損，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。另一項(xiàng)針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的研究則表明[15]，對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈正常的患者，腦CT 灌注成像各參數(shù)已存在異常，腦CTP 檢測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作的陽(yáng)性率高于腦CTA。本研究隨訪了大腦中動(dòng)脈狹窄及閉塞患者腦血流不同儲(chǔ)備期6 個(gè)月內(nèi)卒中事件發(fā)生率，考慮良好的腦血流儲(chǔ)備是影響無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者預(yù)后的重要因素。

綜合上述可得出，無癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄及閉塞患者在腦血流儲(chǔ)備期已存在認(rèn)知障礙，其認(rèn)知障礙與低灌注有關(guān)，推測(cè)改善患者低灌注可有效延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展。由于本研究納入樣本量較少，未動(dòng)態(tài)對(duì)比無癥狀大腦中脈狹窄及閉塞患者不同時(shí)期血流變化情況，可能影響結(jié)果的參考性，今后需大量臨床資料進(jìn)一步證明二者的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生提供參考。