劉書劍 鄒君

信陽(yáng)信鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南省信陽(yáng)市 464094

肩手綜合征是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，主要表現(xiàn)為肢體感覺(jué)異常、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)[1-2]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)主要通過(guò)牽張、施加阻力、關(guān)節(jié)壓縮、口令交流等本體感覺(jué)刺激和螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行治療，能有效促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[3]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征屬于絡(luò)阻不通、氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)；加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有活血化瘀、醒神開(kāi)竅、通經(jīng)活絡(luò)的功效。為探討加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合PNF治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者的臨床效果，本研究選取90例患者進(jìn)行了干預(yù)觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院接受治療的腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦血管疾病分類 2015》[4]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT檢查確診；(2)符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[5]中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)生命體征平穩(wěn)、神志清楚；(4)非過(guò)敏體質(zhì)；(5)簽署干預(yù)研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕管綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病等所致的肩部疾病；(2)罹患神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾?。?3)肝腎等重要臟器功能不全；(4)聽(tīng)力障礙；(5)腦寄生蟲病、腦腫瘤、腦外傷等所致的神經(jīng)功能缺損。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者男26例、女19例；年齡36～82歲，平均(59.24±2.46)歲；腦卒中病程20～89 d，平均(60.24±13.57)d。對(duì)照組患者男29例、女16例；年齡38～81歲，平均(59.32±2.41)歲；腦卒中病程23～91 d，平均(60.35±13.51)d。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予PNF治療。(1)康復(fù)師先以手法觸摸患肩，牽拉關(guān)節(jié)，以簡(jiǎn)單口令要求患者患肢用力，按口令運(yùn)動(dòng)，隨后治療師將手放置在患者上肢適合施阻的位置，對(duì)患肢各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)施以相反阻力抵抗，做交替等張運(yùn)動(dòng)。(2)康復(fù)師雙手分別放置于患者上臂處、肩鎖關(guān)節(jié)上，同時(shí)給予對(duì)角線方向運(yùn)動(dòng)阻力，對(duì)患者肢體進(jìn)行刺激，患者肌肉產(chǎn)生離心性或向心性收縮，對(duì)抗阻力，出現(xiàn)穩(wěn)定節(jié)律。(3)按照患者耐受程度，對(duì)患者進(jìn)行拮抗肌或主動(dòng)肌交替訓(xùn)練、等張收縮，激活患者肩部肌肉，同時(shí)適度擠壓關(guān)節(jié)。每日訓(xùn)練1 h，連續(xù)訓(xùn)練14 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上給予加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。方藥組成：葛根30 g，黃芪40 g，赤芍、丹參各20 g，川芎10 g，紅花、桃仁、地龍各9 g，當(dāng)歸15 g。加水煎煮，取400 mL汁液，每次200 mL分早晚兩次口服，每日1劑，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療14 d后評(píng)定?；紓?cè)腫脹消失，肩關(guān)節(jié)能被動(dòng)或自由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)疼痛不適為痊愈；輕微肌肉萎縮和腫脹，關(guān)節(jié)劇烈、快速運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生疼痛為顯效；肌肉萎縮比較明顯，疼痛緩解，但關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位不當(dāng)時(shí)會(huì)引起疼痛為有效；肌肉萎縮明顯，腫脹、疼痛無(wú)緩解或病情加重為無(wú)效。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能 治療前、治療14 d后，使用上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[6]進(jìn)行評(píng)定，F(xiàn)MA量表評(píng)分0～66分，評(píng)分越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 血液流變學(xué) 治療前、治療14 d后，分別采兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用SA-6900血流變檢測(cè)儀(賽科希德公司)檢測(cè)血漿黏度、全血高切和低切黏度、血細(xì)胞比容。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療14 d，觀察組患者的治療總有效率(95.6%)顯著高于對(duì)照組(60.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的FMA評(píng)分比較 治療前，兩組患者的FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，觀察組患者的FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的FMA評(píng)分比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者治療前后的血液流變學(xué)變化比較 治療前，兩組患者的全血低切和高切黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，觀察組患者的全血低切和高切黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血液流變學(xué)變化比較 (n，x±s)

續(xù)表3

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組患者均無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

目前，腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肌張力異常、軟組織損傷、“肩-手泵”受損等均可能與其發(fā)生有關(guān)。腦卒中急性發(fā)作時(shí)，會(huì)對(duì)患者血管運(yùn)動(dòng)中樞造成影響，造成患肢交感神經(jīng)興奮性增加，誘發(fā)血管痙攣和局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，引發(fā)腕、手、肩胛局部出現(xiàn)疼痛、水腫，而疼痛刺激能經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，使中間神經(jīng)興奮性異常，誘發(fā)淋巴、血流障礙和血管活動(dòng)異常，形成惡性循環(huán)[7-8]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)是西醫(yī)治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者的常用方法，能改善病情，但不能調(diào)節(jié)患者臟腑功能失調(diào)，不能獲得理想的治療效果。

腦卒中后肩手綜合征歸屬于中醫(yī)“痹證”“偏癱肩”等范疇，腦卒中后，患者機(jī)體邪氣偏盛、正氣虛、臟腑功能失調(diào)、氣血無(wú)力運(yùn)行，瘀血、痰濁阻礙靜脈，肩關(guān)節(jié)、手、腕疼痛；瘀血阻礙津液運(yùn)行，瘀血痰濁停留于關(guān)節(jié)骨髓，水性趨下肌膚泛溢引起腫脹。本虛標(biāo)實(shí)，絡(luò)阻不通、氣虛血瘀是該病基本病機(jī)，應(yīng)以醒神開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血為基本治療原則。

本研究結(jié)果顯示，治療14 d，觀察組患者的治療總有效率(95.6%)顯著高于對(duì)照組(60.0%)，F(xiàn)MA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，全血低切和高切黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度顯著低于對(duì)照組，治療期間兩組患者均無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果提示，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合PNF治療能顯著改善腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和血液流變學(xué)狀況，提高臨床療效。加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯方藥中的黃芪具有補(bǔ)氣還陽(yáng)、健脾益氣作用，佐以活血通絡(luò)諸藥，能發(fā)揮活血行氣之效；桃仁可活血祛瘀；當(dāng)歸潤(rùn)燥滑腸、補(bǔ)血和血；川芎清神醒腦、活血通經(jīng)；地龍通經(jīng)活絡(luò)、清熱熄風(fēng)、利尿；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；紅花散瘀止痛、活血通經(jīng)。諸藥合用，共奏活血化瘀、醒神開(kāi)竅、通經(jīng)活絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[9-11]，紅花能夠?qū)筧-腎上腺素，擴(kuò)張血管，增加血流量，調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)，保護(hù)腦組織，減輕缺血性腦水腫，提高腦組織耐缺氧的能力；紅花含有大量的黃色素和紅花多糖，具有提高機(jī)體免疫力、拮抗血小板聚集、降血脂等多種作用；地龍含蚓激酶，可降低血液黏度，拮抗血小板聚集，加快血液流動(dòng)，發(fā)揮抗凝作用；桃仁能舒張血管、降低血管阻力，加大血流量，改善微循環(huán)。諸藥聯(lián)合能發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。