劉云峰，嚴(yán)艷玲，杜正貴

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 乳腺外科(劉云峰、杜正貴);405400重慶，重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院 肝膽·乳甲外科(劉云峰、嚴(yán)艷玲)

腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastic perforator，DIEP)移植是Allen于1992年提出的自體乳房重建的新術(shù)式，將患者下腹部的脂肪皮瓣與供應(yīng)皮瓣的動靜脈血管移植修復(fù)缺損乳房，從而塑造一個美觀且圓潤的新乳房[1-3]，因其有長久、美觀、自然、并發(fā)癥少等特點而成為乳房重建的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。穿支皮瓣血供的分布特點能提供多支血管吻合，亦為乳腺癌擴大根治術(shù)后術(shù)區(qū)皮瓣移植提供了可能。華西醫(yī)院2020年10月成功完成1例巨大外生性菜花樣伴出血乳腺癌的DIEP移植，手術(shù)過程順利，患者康復(fù)出院，并對手術(shù)的效果表示滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者，女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊3年余，穿刺確診乳腺癌1年余，新輔化療9周期后”于2020年10月14日入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)右乳包塊，大小約10 cm×5 cm，無紅腫，無皮膚破潰，乳頭無溢液，患者未在意且未正規(guī)治療，病理中包塊逐漸增大。1年前包塊發(fā)生破潰，出血，大小約15 cm×12 cm，伴有惡臭，遂于2019年7月9日就診于某省腫瘤醫(yī)院，行乳腺腫塊穿刺活檢：免疫組化ER(強+，約75%)，PR(+，30%),Ki-67(+，30%)、EGFR(-)，E-c(-)，CK5/6(-)、p63(-),為浸潤性癌，活檢標(biāo)本難以確定分型。于2019年7月19日開始EP方案(表柔比星+紫杉醇脂質(zhì)體)化療(2周期，未見療效評價，自覺外生性包塊長大)。2019年8月30日因外生性包塊仍持續(xù)長大，再行穿刺活檢，病理報告示右乳浸潤性癌,ER(-)，PR(+，約30%)，HER2(1+)，AR(+，約60%)，F(xiàn)ish檢測HER2未擴增。2019年9月12日開始行AC方案(多柔比星+環(huán)磷酰胺)化療(2周期，未見療效評價，外生性包塊持續(xù)長大)。2020年1月16日改為紫杉醇+順鉑化療(共5個周期)，最后2周期結(jié)合PD-1抗體(替雷利珠單抗)治療。2020年9月8日因外生性包塊持續(xù)出血就診于某縣人民醫(yī)院，CT胸部增強檢查示右乳巨大占位(最大截面136 mm×74 mm)并鄰近胸大肌，右側(cè)腋窩改變，考慮右乳惡性腫瘤并胸大肌侵犯及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者為進一步診療于2020年9月16日在華西醫(yī)院就診，乳腺癌多學(xué)科聯(lián)合會診結(jié)論：1)行增強胸部CT，評估手術(shù)治療指針；2)完善全身檢查，包括腹部CT、全身骨掃描、頭部增強MR、血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等；3)口服阿那曲唑，并口服抗生素預(yù)防局部感染。門診完善骨掃描、胸腹部CT等均未見遠處轉(zhuǎn)移。2020年10月8日血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L，生化指標(biāo)示白蛋白28.8 g/L。?？撇轶w：右乳前胸壁巨大外生性菜花樣新生物占據(jù)，大小約15 cm×12 cm，表面有破潰、膿苔及新鮮肉芽相間，惡臭(圖1)；左乳皮膚無紅腫、破潰，乳頭無內(nèi)陷，無溢血、溢液，未見橘皮樣改變及酒窩征。觸診：右乳新生物邊界不清楚，活動欠佳，觸之易出血，壓痛，右側(cè)腋窩可捫及大小約3.5 cm×2.0 cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，活動度差，與周圍分界欠佳，左側(cè)腋窩及鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)?；颊哂懈哐獕翰∈?年，初診時最高血壓180/110 mmHg，規(guī)律硝苯地平緩釋片30 mg每天一次，血壓控制較好，入院時血壓140/86 mmHg。主要診斷：1)右乳巨大外生性菜花樣包塊伴出血：浸潤性癌yc T4N2M0；2)高血壓3級，高危組；3)化療后骨髓抑制治療后；4)中度貧血；5)低蛋白血癥治療后。

圖1 患者手術(shù)前圖片

1.2 手術(shù)程序

患者2020年10月14日入院后輸注紅細胞3U，復(fù)查血紅蛋白升高至101 g/L;輸注人血白蛋白20 mg，連續(xù)輸注2 d，復(fù)查白蛋白32.8 g/L。充分告知患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，患者知曉同意后簽署手術(shù)知情同意書，于2020年10月17日全麻下行乳腺癌擴大根治術(shù)+DIEP胸壁創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。胸部術(shù)野消毒后，用紗布覆蓋腫塊，將紗布四周與預(yù)切緣皮膚連續(xù)縫合封閉腫瘤。腹部手術(shù)步驟按1989年Kosshima等[6]提出的經(jīng)典手術(shù)方式實施，設(shè)計腹部橢圓形切口，切取DIEP(圖2)，盡可能長的采取兩側(cè)腹壁下血管蒂備用。右乳紗布縫合邊緣(距腫瘤邊緣2～3 cm)為手術(shù)切口，切除范圍包括鎖骨下、下至肋弓、內(nèi)至胸骨旁、外達背闊肌前緣，由上而下完整切除右胸壁巨大腫塊(圖3)，連同周圍脂肪組織和胸大小肌肉一起切除，整片清掃腋窩脂肪淋巴組織。術(shù)中注意完整保護胸肩峰血管備用，用1 000 mL生理鹽水沖洗殘腔后溫生理鹽水濕紗布覆蓋創(chuàng)面。于腹壁下血管根部離斷血管蒂后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至胸部。顯微鏡輔助下，分別行腹壁下血管與內(nèi)乳血管和胸肩峰血管兩套血管的端端吻合，觀察移植皮瓣血供，腋前和腋窩各放置一根引流管，用4-0絲線縫合游離皮瓣與右前胸壁切緣。術(shù)中觀察右前胸壁轉(zhuǎn)移皮瓣色澤紅潤，術(shù)中彩超檢查兩支動靜脈吻合至血管搏動及血流信號良好。術(shù)中出血約200 mL，血紅蛋白73 g/L，輸注紅細胞3 U糾正貧血，輸注后復(fù)查血紅蛋白96 g/L。

1.3 術(shù)后護理

術(shù)后72 h，觀察皮瓣顏色1次/h(圖4)，床旁彩超監(jiān)測吻合血管血流情況1次/2 h，術(shù)后每2～3 d換藥1次，直至切口愈合，觀察胸、腹部各引流管引流液顏色及引流量，引流管是否滑脫，每24 h觀察1次，直至各引流管拔出。

1.4 病理報告

病理報告示右乳腺浸潤性小葉癌(部分區(qū)域呈多形性小葉癌形態(tài))，右鎖骨下、第二肋間隙淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移，右腋窩淋巴結(jié)(2/20)查見癌轉(zhuǎn)移，各切緣均未見累及。免疫組化：浸潤癌，E-c(-)、p120(漿+)、HER2(2+)、ER(強+，約40%)、PR(-)、CK5/6(-)、p63(-)、GATA-3(+)、GCDFP15(部分+)、LCA(-)、SMA(-)、CgA(灶+)、CD56(-)、CD34(血管內(nèi)皮+)、Ki-67(+，約80%)。

1.5 隨訪

術(shù)后1月、2月及3月隨訪，皮瓣供區(qū)切口愈合良好(圖5)，術(shù)后皮瓣存活較好(圖6)，患者日常生活能夠自理，且能完成簡單的家務(wù)。術(shù)后1月胸壁及腋窩局部給予放療2Gy次/d，共25次；術(shù)后2月開始紫杉醇+順鉑化療，同時結(jié)合替雷利珠單抗治療3周期，之后改用替雷利珠單抗治療及口服阿那曲唑至今。術(shù)后3月復(fù)查腹部彩超、胸部CT和全身骨掃描均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖2 腹壁下動脈穿支皮瓣

圖3 手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本

圖4 術(shù)后第一天術(shù)區(qū)皮瓣情況

圖5 術(shù)后2月腹壁供區(qū)切口情況

圖6 術(shù)后2月隨訪術(shù)區(qū)情況

2 討 論

DIEP用于乳房重建多見，臨床上報道DIEP亦可用于胸壁潰瘍及下肢大面積皮膚潰瘍術(shù)后修復(fù)、乳腺癌術(shù)后胸壁潰瘍修復(fù)等[7-8]，但用于巨大外生性菜花樣乳腺癌伴出血術(shù)后胸壁創(chuàng)面I期修復(fù)尚未見相關(guān)報道。

對于局部晚期乳腺癌，目前新輔助化療、靶向治療、輔助放療及內(nèi)分泌治療等作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，已經(jīng)得到各大型循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)證實[9-11]，新輔助治療延長了患者的生存期及無疾病生存期，尤其對于一些自身腫瘤較大，初始無法進行手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者，為其提供了進行手術(shù)治療的機會，同時也為初始無法行保乳手術(shù)的患者提供了保乳手術(shù)的機會，讓患者擁有較好的外觀美容效果[12-13]，改善了患者的身體形象和生活質(zhì)量。本病例患者確診初期，腫瘤分期晚，根治性切除術(shù)對疾病的預(yù)后無法預(yù)測，手術(shù)受益大小有待商榷，新輔助治療是首選。但患者雖經(jīng)歷了新輔助化療及靶向治療等過程，效果欠佳，不排除該腫瘤對藥物不敏感，治療效果無法達到預(yù)期目標(biāo)的可能，加上患者醫(yī)從性差，多次更換醫(yī)院及治療方案，期間治療方案難免脫節(jié)甚至不正規(guī)等，最終導(dǎo)致腫瘤持續(xù)進展?；颊呷胱∪A西醫(yī)院后，考慮到該病灶屬于巨大潰瘍性腫瘤，腫瘤破潰出血，破潰處感染伴惡臭，患者血紅蛋白低(75 g/L)，已嚴(yán)重影響患者生存及生活質(zhì)量(生活幾乎不能自理，需家人護理)，手術(shù)是目前唯一可能提高患者生存和生活質(zhì)量的方案。同時我們也充分認(rèn)識到：若實施手術(shù)，該患者腫瘤巨大，分期晚，胸大小肌發(fā)生浸潤的可能性較大，需行乳腺癌擴大根治術(shù)，但術(shù)后前胸壁創(chuàng)面較大，供區(qū)皮瓣的選擇就顯得至關(guān)重要。經(jīng)我們初步測量，背闊肌皮瓣加上對稱乳房皮瓣雖能滿足創(chuàng)面需要，但同時切取背闊肌及對稱乳房皮瓣手術(shù)創(chuàng)面太大；若取大腿內(nèi)側(cè)單純?nèi)衿ぶ财た赡軙M足需要，但全厚皮無血供，而前胸壁胸大小肌均已切除，部分前胸壁創(chuàng)面與全厚皮貼合度可能欠佳，甚至出現(xiàn)部分全厚皮直接貼于肋骨上的可能，這種情況下所植皮是很難存活的。因此，我們需要的皮瓣既要有一定的厚度，面積又要足夠大，且有帶蒂血管，血管能與受區(qū)血供吻合。我們在綜合分析各區(qū)皮瓣優(yōu)劣后，認(rèn)為DIEP剛好能滿足上述要求。DIEP血供主要來自腹壁下動脈，腹壁下動脈多為髂外動脈分支，主要供給腹直肌中下部，大多在半環(huán)線附近出現(xiàn)節(jié)段性分支，其中主要分支為肌皮動脈穿支，這些肌皮動脈穿支之中穿深筋膜后直徑>0.5 cm的穿支為DIEP的應(yīng)用基礎(chǔ)[14-15]。DIEP特殊解剖及血供特點能與受區(qū)行雙支血管吻合，增加皮瓣存活幾率。與乳房重建不同的是該例患者術(shù)中創(chuàng)面大，DIEP起著修復(fù)創(chuàng)面作用，相同的是術(shù)后皮瓣存活均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中我們巧妙運用DIEP血管左右穿支，分別與內(nèi)乳血管和胸肩峰血管吻合，保障了移植皮瓣的血供，在血供充足的條件下，供區(qū)皮瓣可用面積增大，既滿足了術(shù)區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的需要，又保障術(shù)后皮瓣存活的幾率，同時帶蒂皮瓣填補了擴大根治術(shù)后前胸壁的缺損，提高術(shù)后患者舒適度。該手術(shù)成功解除了因腫瘤破潰感染散發(fā)的惡臭給患者生活造成的困擾、解除了患者隨時可能發(fā)生腫瘤破裂大出血的危險。術(shù)后1月隨訪，皮瓣存活良好，患者腹壁切口愈合良好，為后續(xù)放化療提供了可能。該患者手術(shù)受益較大，術(shù)后1月至今(截止發(fā)稿前)患者日常生活能夠自理，且能完成簡單的家務(wù)，讓患者重拾自信，對生活和未來充滿了希望。至于是否能延長患者總生存率，我們將繼續(xù)隨訪觀察。

總之，該患者成功救治的關(guān)鍵在于巧用DIEP移植于局部晚期乳腺癌術(shù)后胸部大面積創(chuàng)面修復(fù)。本報道可能給巨大外生性菜花樣乳腺癌伴出血的患者提供了一個有效的治療方案，從而更好、更有效地為該類患者提供醫(yī)療幫助。

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