燕明宇

（吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

相關(guān)研究表明在社區(qū)獲得性肺炎中，支原體肺炎占有相當(dāng)大的比例[1]。雖然支原體肺炎好發(fā)于兒童群體中，但國際上一些研究表明，在中年肺炎患者中15%為支原體肺炎[2]。支原體肺炎大部分病例預(yù)后良好，但是部分重癥病例也會惡化為部分肺間質(zhì)纖維化甚至ARDS，如合并嚴(yán)重細(xì)菌感染，胸腔也可繼發(fā)大量積液[3]。臨床確診支原體肺炎有賴于實驗室檢查即特異性抗體檢測，但是該項檢測早期常常不夠敏感，所以臨床早期的診斷及后續(xù)的治療有賴于胸部CT的影像表現(xiàn)。本人就近年來我院確診的支原體肺炎患者（35例）進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將其CT影像學(xué)特點總結(jié)如下，期待對臨床的診斷與治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于2013年1月至2019年3月在我院確診的35例支原體肺炎，男性9例，女性26例，年齡在13～71歲，平均（32.29±13.06）歲。

1.2 支原體抗體血清學(xué)檢測方法

以被動凝集法同時檢測血清IgG和IgM抗體。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

每次采集間隔10～14 d，多次（次數(shù)≥2）采樣血清抗體的滴度表現(xiàn)出數(shù)倍（倍數(shù)≥4）以上的變化（可以增高、減低），作為確診病原體為肺炎支原體的肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 CT檢查設(shè)備及方法

CT機(jī) 器 為Philip s Brilliance 40和Philip s Mx8000 ID T，1.25 mm層厚，間隔2 mm，病患仰臥檢查床，取充分吸氣時開始進(jìn)行檢查，肺窗位設(shè)定為-500～-600 Hu，窗寬為1000～1200 Hu，縱隔窗位為35～55 Hu，窗寬為350～450 Hu。CT圖像由兩位中級以上診斷醫(yī)師和兩肺呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師進(jìn)行閱片及評估，最后CT圖像特點由診斷小組討論并達(dá)成一致結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 年齡及性別分布

35例患者中，男9例，占25.7%，女26例，占74.3%。經(jīng)卡方檢驗兩者間存在顯著差異（χ2=8.26，P＜0.05）。35例支原體肺炎病例年齡及性別分布如表1所示。

2.2 病變影像在肺內(nèi)的分布

在25例肺內(nèi)病灶分布于單側(cè)肺葉的患者中，左肺19例（76%），右肺6例（24%），左肺發(fā)病明顯多于右肺（χ2=6.76，P＜0.05）。對35例患者各肺葉段病變分布的研究提示，左下葉的發(fā)病例數(shù)為23例（65.7%），明顯多于其他葉段（χ2=15.709，P＜0.05）。病變影像在肺內(nèi)的分布情況如表2所示。

2.3 胸部CT影像特點

通過觀察及研究顯示，97.1%的病例CT圖像呈現(xiàn)磨玻璃樣稍高密度影，主要特征由磨玻璃樣稍高密度影逐漸到大片樣高密度影，或在磨玻璃樣稍高密度影中，散在分布多發(fā)斑片樣高密度影，或上兩種改變同時存在，也可在磨玻璃樣高密度影中散在分布結(jié)節(jié)影，所占比例分別為71.4%、74.3%、48.6%和68.6%。部分患者合并少量胸腔積液，有28.6%的患者CT圖像可見縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大（表3）。

表1 35例支原體肺炎患者年齡及性別分布情況（n）

表2 35例支原體肺炎患者病變影像在肺內(nèi)的分布情況（n, %）

表3 35例支原體肺炎患者病變影像的特點統(tǒng)計[n(%)]

3 討論

3.1 支原體肺炎特點

首先，Nocard在1898發(fā)現(xiàn)了支原體，它是一種類似細(xì)菌但不具有胞壁的原核微生物。在發(fā)現(xiàn)初期曾經(jīng)被稱之為類胸膜肺炎微生物（Pleuropneumonia-like Organism, PPLO），1967年正式命名為支原體。一般能引起人類發(fā)病的支原體種類主要是人型支原體和肺炎支原體以及解脲支原體等等。顧名思義，肺炎支原體引起肺炎，電鏡下可觀察到小葉間組織增寬、充血，并可見淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞浸潤。肺泡內(nèi)出現(xiàn)漏出液增多、致炎因子及炎癥細(xì)胞增多，細(xì)支氣管及其鄰近肺間質(zhì)水腫、充血等炎癥反應(yīng)。

支原體肺炎在易感人群中發(fā)病率出現(xiàn)逐年增高變化。間隔一定時間閾值的前后兩份同一患者的血清，其支原體抗體滴度呈數(shù)倍（倍數(shù)≥4）以上的變化被視為當(dāng)前最主要用來臨床確診支原體肺炎方法，甚至可以與PCR檢測病原體結(jié)論等同。但是第二份血清間隔較長時間采樣（一般間隔兩周），所以該疾病前期明確診斷的支持證據(jù)很少，所以分析該疾病的臨床表現(xiàn)特征及醫(yī)學(xué)影像學(xué)特征，對其診斷及早期、及時的用藥或其他治療具有一定支持作用。

3.2 支原體肺炎與性別的關(guān)系

國內(nèi)外多項研究及調(diào)查表明，支原體肺炎易感人群主要集中于兩個年齡階段，其中兒童多見于3～14歲，男性居多，另外的高發(fā)年齡段為26～38歲。至今國際上沒有明確的學(xué)說和證據(jù)說明這一現(xiàn)象。本人此次實驗數(shù)據(jù)表明，女性患者與男性患者占比分別為74.3%、25.7%，女性病例顯著多于男性病例（P＜0.05）。

3.3 支原體肺炎的醫(yī)學(xué)影像學(xué)（Computer Tomography）特點總結(jié)

3.3.1 常見位置

本人此次研究表明，該疾病肺部的炎性病灶存在著顯著的分布差異。在此次實驗數(shù)據(jù)中，有25例病例局限于單側(cè)肺組織，其中左肺占比76%，右肺占比24%，左肺病灶數(shù)量明顯高于右肺（P＜0.05）。對病灶所在肺葉、段的統(tǒng)計說明，左肺下葉病灶數(shù)量明顯高于其他肺葉段（P＜0.05）。肺炎支原體肺炎胡病原體主要破壞纖毛上皮細(xì)胞并繼發(fā)多種病理性改變，例如支氣管炎、細(xì)支氣管炎、支氣管鄰近肺組織炎癥等等。所以，在Computer Tomography（CT）影像上，該病變肺炎表現(xiàn)并無明確特征性改變。

3.3.2 多種表現(xiàn)的磨玻璃密度影

根據(jù)相關(guān)報道描述，支原體肺炎病例的HRCT圖像呈磨玻璃樣稍高密度影者占86%，其中46%毛玻璃樣陰影呈全葉分布，而毗鄰肺葉完好。我們所見的磨玻璃樣陰影，常為由磨玻璃密度影逐漸過渡到大片實變影，或在磨玻璃影像中，散在分布的多發(fā)斑片狀實變影，或兩者同時存在，所占比例分別為71.4%、74.3%和48.6%。通過我們研究得知，有68.6%的病例CT影像上存在小結(jié)節(jié)影，且均存在于磨玻璃樣稍高密度影中。大多數(shù)支原體肺炎病例初期癥狀較輕微，

故肺炎支原體感染初期做胸部CT檢查的比例不高，所以單純磨玻璃樣高密度影不容易被發(fā)現(xiàn)。

3.3.3 縱隔淋巴結(jié)增大

本人通過該次研究發(fā)現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)腫大的病例占比為28.6%，同相關(guān)報道的數(shù)據(jù)接近。

3.3.4 胸腔積液

在我們的研究病例中，同時胸腔積液的患者可達(dá)到40.0%，明確高于相關(guān)研究的文獻(xiàn)及報道，筆者認(rèn)為，這可能與收集病例的年齡段有關(guān)。本次實驗數(shù)據(jù)顯示，積液量均比較少且可僅見于單側(cè)胸腔或雙側(cè)胸腔均可見。有研究表明[4]，該病肺部炎癥HRCT圖像特點，對該疾病的鑒別診斷作用不是特別明顯。肺小葉中心的結(jié)節(jié)樣高密度影和GGO共存，對該病引起肺部炎癥的明確有一定的支持作用。雖然該肺炎部分病例在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上的表現(xiàn)具備一些特征，但這些特征也不是所有病例均會出現(xiàn)或者疾病的不同階段表現(xiàn)有所差異，所以結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查共同鑒別疾病顯得十分重要。

3.4 支原體肺炎的鑒別診斷

3.4.1 細(xì)菌性肺炎

一般情況下，細(xì)菌感染引起的肺部炎癥CT圖像表現(xiàn)為密度相對比較均勻一致的大片樣高密度影（肺組織實變引起）。本研究的肺部炎癥，常為伴有各種形態(tài)的GGO（肺組織磨玻璃樣稍高密度影），此不同點常作為鑒別的要點。

3.4.2 浸潤性肺結(jié)核

雖然兩種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)中均可出現(xiàn)斑片樣高密度影，但浸潤性肺結(jié)核常伴有典型的臨床表現(xiàn)，影像上病灶密度較高，一般不會或者很少出現(xiàn)磨玻璃樣稍高密度影，此不同點可資鑒別。

3.4.3 炎癥性支氣管肺泡細(xì)胞癌

影像學(xué)圖像上，兩種疾病肺部改變均可出現(xiàn)磨玻璃樣稍高密度影及含氣空腔的實變影像（密度較低的病灶），但兩者臨床病程截然不同，支氣管肺泡癌變化相對較慢且會出現(xiàn)不同程度的惡病質(zhì)，病理檢查可作為最終鑒別手段。

以上所述病變可出現(xiàn)類似本研究疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。所以，純粹依靠影像學(xué)表現(xiàn)，不能夠做出完全確定性診斷。但是文中提到的一些影像學(xué)特點對臨床早期判斷病原體并且及時提供相對應(yīng)的治療和用藥具有相當(dāng)?shù)闹С肿饔?，并且結(jié)合相應(yīng)的病史、臨床特點以及其他檢驗、化驗檢查結(jié)果，排除其他疾病，對臨床確診疾病起到相當(dāng)大的積極作用。