譚玉利 馬西臣

目前，糖尿病腎病(Diabetic nepropathy，DN)是導(dǎo)致終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1]。DN病變包括：腎小球高濾過、基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)積聚、腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)纖維化[2]。研究[3]表明多種炎性細(xì)胞因子及免疫反應(yīng)參與了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程。百令膠囊由冬蟲夏草菌采用現(xiàn)代制藥工藝精制而成，有調(diào)節(jié)免疫、降低炎癥反應(yīng)、抗脂代謝紊亂、改善蛋白質(zhì)代謝的作用，對(duì)改善腎功能具有積極意義[4]。本研究觀察了百令膠囊對(duì)早期DN患者超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-Reactive Protein, hs-CRP)、尿微量白蛋白排泄率(Urinary Albumin Excretion Rate, UAER)、腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-18(Interleukin-18, IL-18)變化，探討百令膠囊對(duì)早期DN患者腎功能的保護(hù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2019年5月腎內(nèi)科收治的早期2型DN患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法把入選患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(39例)和百令膠囊組(39例)。2組在年齡、性別、病程、BMI、血壓、腎功等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，選擇我院健康體檢成人作為健康對(duì)照組，3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。具體分組和臨床資料見表1。

表1 受試者的一般臨床資料 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷參照1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2 hPG≥11.1 mmol/L。DN診斷按照Mogensen[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期.DN(Ⅲ期)：24 h UAER 20～200 μg/min；臨床DN(Ⅳ期)：24 h UAER>200 μg/min。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①24 h UAER：20～200 μg/min；②近2周內(nèi)未應(yīng)用ACEI及ARB類降壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嗜酒者；②重度吸煙者(10支/d)；③尿微量白蛋白≥30 mg/24 h、腎功能損害(血肌酐≥110 μmol/L)；④合并糖尿病急性并發(fā)癥、外傷、腫瘤、重癥感染、腦卒中、免疫性疾病、嚴(yán)重肝臟及心臟疾患等。

1.4 治療方法所有受試患者均接受胰島素控制血糖及常規(guī)保腎治療。百令膠囊組(治療組)：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予口服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，規(guī)格: 0.5 g，國藥準(zhǔn)字 Z10910036)，每日3次，每次1.0 g，治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)所有研究對(duì)象均測(cè)量身高、體質(zhì)量、計(jì)算BMI，分別于實(shí)驗(yàn)前及治療12周后，晨起抽取空腹靜脈血5 ml，高速離心后備用。采用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定 TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、BUN、Cr、ALB、PA、TRF等，試劑由德國西門子有限公司提供。采用免疫比濁法測(cè)定血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，采用放免法測(cè)定24 h尿微量白蛋白，并計(jì)算出尿微量白蛋白排泄率(UAER)，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定TNF-α，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-18(IL-18)。試劑盒均由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供；所有標(biāo)本采用西門子 DimensionRL 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者TC、LDL-C、TG、UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18及HDL-C、ALB、PA、TRF比較2組患者TC、LDL-C、TG、UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18治療前高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是HDL-C、ALB、PA、TRF低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 3組受試者治療前TC、LDL-C、TG、UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18、HDL-C、ALB、PA、TRF的比較 (例，

2.2 2組患者治療前后TC、LDL-C、TG、HDL-C、ALB、PA、TRF比較2組患者治療前TC、LDL-C、TG、HDL-C、ALB、PA、TRF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；百令膠囊組治療后TC、LDL-C、TG、HDL-C與常規(guī)治療組治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，百令膠囊組治療后ALB、PA、TRF低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；百令膠囊組治療后TC、LDL-C、TG、HDL-C低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，百令膠囊組治療后ALB、PA、TRF高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)治療組治療后TC、LDL-C、TG、HDL-C與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，常規(guī)治療組治療后ALB、PA、TRF高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 常規(guī)治療組和百令膠囊組治療前后TC、LDL-C、TG、HDL-C、ALB、PA、TRF比較 (例，

2.3 2組患者治療前后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18比較2組患者治療前UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；百令膠囊組治療后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)治療組治療后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；百令膠囊組治療后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；百令膠囊組治療前后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18差異高于常規(guī)治療組治療前后差異。見表 4。

表4 常規(guī)治療組和百令膠囊組治療前后UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18水平比較 (例，

3 討論

研究表明DN是一種慢性低水平炎性病變，其發(fā)生、發(fā)展與多種生物活性因子有密切的關(guān)系，如VEGF、血小板源生長(zhǎng)因子、IGF-1、腫瘤壞死因子α-1(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-1)、IL-6等[6]。DN病程中經(jīng)常伴隨炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加，并促進(jìn)DN發(fā)展[7]。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，是炎性反應(yīng)或組織損傷時(shí)的非特異性標(biāo)志物。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)早期DN存在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血中CRP隨之升高，炎性反應(yīng)的強(qiáng)度與腎損害的程度平行[8]。IL-18是一重要促炎因子，促進(jìn)TNF-α、IL-1、IL-6等炎性因子的產(chǎn)生，參與DN的腎臟微血管病變，可用于評(píng)估腎臟的損傷程度[9，10]。Araki等[11]研究表明，DN患者UAER與IL-18水平存在獨(dú)立相關(guān)性，且在隨訪中發(fā)現(xiàn)IL-18水平與白蛋白尿的程度成正相關(guān)，說明它可以作為DN進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。有研究表明DN患者血清CRP、尿微量白蛋白的水平與慢性血管并發(fā)癥關(guān)系密切，抗炎、控制尿微量白蛋白水平可改善病情[12]。與國內(nèi)外研究相似，本研究結(jié)果顯示，早期DN患者治療前TC、LDL-C、TG、UAER、hs-CRP、TNF-α、IL-18均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其HDL-C、ALB、PA、TRF低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示早期DN患者存在營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)。DN患者UAER高于健康對(duì)照組，其hs-CRP、IL-18和TNF-α水平亦明顯高于健康對(duì)照組，UAER與炎性因子有相關(guān)性，這與上述研究一致。

百令膠囊具有減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)腎小管細(xì)胞Na-K-ATP酶，促進(jìn)腎小管細(xì)胞增殖及細(xì)胞修復(fù)，抑制腎小球肥大等多種腎臟保護(hù)作用[13]。有研究證實(shí)百令膠囊能降低早期糖尿病腎病患者h(yuǎn)s-CRP、IL-18、IL-1β、IL-6水平，改善患者的免疫功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的損傷，保護(hù)腎功能[14]。本研究顯示DN患者應(yīng)用百令膠囊12周后，血脂、hs-CRP、IL-18、TNF-α和UAER水平下降，而血ALB、PA、TRF不同程度升高，這與上述研究一致。研究發(fā)現(xiàn)DN患者服用百令膠囊能夠達(dá)到延緩腎臟損害、保護(hù)腎功能的治療目的，其作用機(jī)制可能是抑制TLR4信號(hào)通路及其介導(dǎo)的炎性因子的分泌和釋放[15-17]。通過試驗(yàn)觀察到，百令膠囊組治療后，DN患者血脂降低，營養(yǎng)不良改善，尿蛋白減少，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP亦明顯降低，可能是通過IL-18和TNF-α等炎性因子抑制炎癥反應(yīng)。由此可見，百令膠囊能有效改善早期DN患者脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良狀態(tài)和微炎癥狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示早期DN患者應(yīng)用百令膠囊后，血脂及營養(yǎng)得到改善，尿微量白蛋白排泄下降，早期DN患者過高的血清hs-CRP、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)水平明顯降低，提示百令膠囊可通過抑制炎癥過程，進(jìn)而減少尿蛋白，改善營養(yǎng)，保護(hù)腎功能，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。