趙阿利 袁榮 羅卉 何小謀 黨麗云

世界衛(wèi)生組織[1]發(fā)布的《2020年全球結(jié)核病報告》顯示，2019年我國實驗室確診的耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(MDR/RR-TB)患者有18 246例，開始治療的MDR/RR-TB患者僅為13 525例；2017年開始進行二線抗結(jié)核藥品治療的MDR/RR-TB患者治療完成率僅為54%。很多患者在確診MDR/RR-TB后并未啟動治療，即使啟動治療的MDR/RR-TB患者也有近50%未能完成治療，從而導(dǎo)致更多的社區(qū)傳播?；颊叩闹委熃Y(jié)局與治療依從性密切相關(guān)[2]，因此，采取有效可行的患者關(guān)懷措施提高患者的納入治療率及治療依從性具有重要意義。西安市胸科醫(yī)院于2019年3月開始實施以患者為中心的MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)，本研究通過分析該措施的實施效果，為今后制定有效的MDR/RR-TB 患者關(guān)懷服務(wù)提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

1. 分組依據(jù)：以西安市胸科醫(yī)院確診的MDR/RR-TB患者作為研究對象。其中，2019年6—12月西安市胸科醫(yī)院新確診的MDR/RR-TB患者(182例)均采用患者關(guān)懷服務(wù)模式，納入觀察組進行分析。同時，回顧性分析2018年6—12月確診的MDR/RR-TB患者(159例；均采用常規(guī)健康教育模式)作為對照組。

2. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過文獻[3]診斷為MDR/RR-TB的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴重精神疾病的患者；拒絕接受關(guān)懷服務(wù)的患者。

3. 一般資料：對照組患者年齡11～85歲，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為33(24，50)歲；觀察組年齡7～84歲，M(Q1，Q3)為32(26，52)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、并發(fā)糖尿病、居住地、醫(yī)療費用支付方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、研究方法

1.對照組：患者在住院期間，由主管醫(yī)生在用藥前進行依從性評估，醫(yī)護共同給予常規(guī)的健康教育和心理支持。通過集體講堂和個體宣傳教育(簡稱“宣教”)的方式向患者講解疾病知識、規(guī)范治療的重要性、不良反應(yīng)的類型和應(yīng)對措施，緩解患者不良情緒。責(zé)任護士在患者出院后第1、3、12個月進行電話回訪，督促患者定期復(fù)診和規(guī)律用藥。

表1 一般特征在兩組患者中的分布情況

2.觀察組：在對照組常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和社區(qū)提供以患者為中心的個體化、全療程的關(guān)懷服務(wù)，包括由經(jīng)過培訓(xùn)的咨詢員在診斷前、確診后、啟動治療前、啟動治療后和出院前5個階段分別提供一對一的咨詢服務(wù)，以及出院前社區(qū)轉(zhuǎn)介、出院后復(fù)診提醒和隨訪咨詢，并根據(jù)患者的需求在治療的全過程提供小組活動和同伴支持的關(guān)懷措施直至治療結(jié)束。

兩組患者干預(yù)措施見表2。

三、觀察指標(biāo)

通過觀察患者隨訪12個月的治療情況和隨訪期內(nèi)復(fù)診情況，評價患者的治療依從性。

1.納入治療率：納入治療率(%)=觀察期內(nèi)開始進行MDR/RR-TB方案治療的確診MDR/RR-TB患者例數(shù)÷觀察期內(nèi)確診MDR/RR-TB的患者例數(shù)×100%[4]。

2.隨訪12個月失訪率：剔除死亡、轉(zhuǎn)出的患者，將患者治療情況分為在治和失訪。隨訪12個月失訪率(%)=治療第12個月結(jié)束前已失訪的患者例數(shù)÷采用MDR/RR-TB方案治療的MDR/RR-TB確診患者例數(shù)×100%。

表2 兩組患者的干預(yù)措施

注 患者前2個月以住院治療為主，故不存在失訪患者；第3個月后，患者出院進行居家治療，開始出現(xiàn)失訪患者圖1 兩組患者累積失訪情況

3.12個月內(nèi)復(fù)診率：剔除死亡、轉(zhuǎn)出患者。12個月內(nèi)復(fù)診率(%)=確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB方案進行治療的患者在12個月內(nèi)實際復(fù)診的人次數(shù)/觀察期內(nèi)確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB 方案治療的患者在12個月內(nèi)應(yīng)復(fù)診的人次數(shù)×100%。根據(jù)《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》，確診MDR/RR-TB并開始采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪檢查執(zhí)行強化期每個月1次，繼續(xù)期至少每2個月1次的復(fù)診頻次，共計隨訪9次[5]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者納入治療情況

對照組159例患者中，20例未啟動治療，4例采用一線抗結(jié)核藥品方案進行治療，135例采用MDR/RR-TB方案進行治療；納入治療率為84.9%(135/159)。觀察組182例患者中，9例未啟動治療，4例采用一線抗結(jié)核藥品方案進行治療，169例采用MDR/RR-TB方案進行治療；納入治療率為92.9%(169/182)。觀察組納入治療率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.547，P=0.019)。

二、兩組患者隨訪12個月的失訪情況

對照組135例采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪12個月，1例轉(zhuǎn)出，1例因結(jié)核病死亡，43例失訪，失訪率為32.3%(43/133)。觀察組169例采用MDR/RR-TB方案治療的患者隨訪12個月，8例轉(zhuǎn)出，4例死亡(包括自殺1例、因腦出血死亡1例、因心肌梗塞死亡1例、因結(jié)核病死亡1例)，11例失訪，失訪率為7.0%(11/157)。觀察組失訪率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.474，P<0.01)。

三、兩組患者丟失情況分析

在各隨訪月份中，對照組的累積丟失率均高于觀察組。對失訪時間進一步分析顯示，對照組62.8%(27/43)的患者失訪發(fā)生在隨訪期前6個月，且所有隨訪月份均發(fā)生了失訪。觀察組10/11的患者失訪發(fā)生在隨訪期前6個月，第8個隨訪月份后無新增失訪患者(圖1)。

四、兩組患者12個月內(nèi)復(fù)診率

觀察組患者12個月內(nèi)復(fù)診1308人次，復(fù)診率為92.6%(1308/1413)；對照組患者復(fù)診930人次，復(fù)診率為78.3%(930/1188)。觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=109.689，P<0.01)。

討 論

MDR/RR-TB患者關(guān)懷的核心是在患者診斷、治療和管理的全過程為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而達到促使患者完成療程的目的[6]?！秶H結(jié)核病關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)》中提到“應(yīng)建立以病患為中心的方法來促進其治療的依從性，這種方法應(yīng)立足于患者的需求，以醫(yī)患之間的相互尊重為基礎(chǔ)”[7]，但是文件中并沒有給出具體的、可操作的措施和操作工具。《中國結(jié)核病患者關(guān)懷手冊》中雖然對結(jié)核病患者關(guān)懷給出了具體的工作內(nèi)容和措施，但是沒有明確各關(guān)懷服務(wù)提供者之間應(yīng)如何合作來實現(xiàn)有效關(guān)懷。西安市胸科醫(yī)院MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)基于疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)院和社區(qū)的“三位一體”防治模式，在《國際結(jié)核病關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)》和《中國結(jié)核病患者關(guān)懷手冊》指導(dǎo)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，細化了定點醫(yī)院的關(guān)懷工作內(nèi)容、方法和流程，通過實施以患者為中心的個體化、全療程的關(guān)懷服務(wù)，應(yīng)對患者在診斷、啟動治療及治療后遇到的障礙，有效提高了患者的納入治療率和治療依從性、降低了失訪率，對于提高患者治療完成率，消除耐藥結(jié)核病社區(qū)傳播意義重大。具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

一、MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)可以提高患者的納入治療率

世界衛(wèi)生組織[1]估計，約1/4的確診MDR/RR-TB患者沒有接受治療。MDR/RR-TB患者明確診斷而未啟動治療的主要因素有缺乏有效醫(yī)患溝通導(dǎo)致患者對疾病知識和治療缺乏了解、無力承擔(dān)災(zāi)難性支出、復(fù)治患者厭倦服藥、上一次治療的不良反應(yīng)，以及擔(dān)心家人和社區(qū)的歧視等[8-9]。

鑒于患者在啟動治療過程中遇到的諸多障礙，啟動治療的咨詢有著重要的意義。與健康教育不同，咨詢是通過與患者之間私密的談話，幫助患者認識到目前的感受和處境，促使調(diào)動周圍的資源做出適應(yīng)性的改變并主動參與醫(yī)療決策[10]。了解患者在啟動治療前的困難，基于患者的既往治療史和實際需求給予患者個體化的咨詢和激勵服務(wù)，有助于提高患者自我效能感并做出啟動治療的決定，也為治療過程中良好依從性的保持提供了基礎(chǔ)。需要強調(diào)的是，由于結(jié)核分枝桿菌耐藥性檢測需要較長的等待時間，而且在等待期內(nèi)患者有傳播的風(fēng)險。因此，在確診前即開展咨詢，向患者及家屬告知痰檢的意義及等待時長、感染控制措施，并做好確診結(jié)果的準(zhǔn)備是非常必要的，有助于患者盡早做出開始治療的決定。

二、MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)可以提高患者治療的依從性

MDR/RR-TB患者的治療依從性差常導(dǎo)致治療失敗和疾病傳播，甚至進展為廣泛耐藥和死亡。患者不能堅持完成療程的原因有很多，如由于缺乏醫(yī)患溝通導(dǎo)致患者對疾病和治療過程不了解、經(jīng)濟困難、藥物不良反應(yīng)、出院后無法獲得后續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、來自社區(qū)和家庭的歧視和無法獲得情感的支持等[11]。為了提高治療依從性，很多研究制定了各種提高依從性的策略，如 DOTS-plus、健康教育和咨詢、獎勵、同伴觀察、提醒系統(tǒng)等[7]。但這些措施比較單一，且持續(xù)落實成本較高，社區(qū)和醫(yī)院難以推行[12]。在本研究中，基于患者個體的治療意愿及依從性的潛在風(fēng)險，實施個體化的咨詢和全程持續(xù)性關(guān)懷明顯降低了患者丟失率，提高了患者復(fù)診率。

依從性咨詢是患者關(guān)懷最重要的措施之一，目的是分析患者在服藥過程中的有利因素和障礙，與患者共同討論并明確為患者提供各種支持以幫助患者完成治療。用藥咨詢不僅要了解患者對治療的理解程度，還需確定患者能夠正確實施服藥并避免錯服、漏服方法的行為，鼓勵患者參與討論并制定個體化的服藥計劃，可以提高患者的自主權(quán)獲得感，有助于提高患者的治療依從性。藥物不良反應(yīng)咨詢使患者了解不良反應(yīng)的類型及程度，分析自身可利用的資源并進行監(jiān)測和處理，以幫助患者最大可能促進身體的舒適和安全。

MDR/RR-TB患者在治療過程中情感的孤立也是導(dǎo)致患者放棄治療的因素之一[13]。研究表明，在臨床團隊中引入同伴支持可以使患者對疾病和治療更加樂觀，增加患者的希望感和賦能，從而改變患者的治療結(jié)局[14]。但是我國大多數(shù)地區(qū)的患者獲得來自結(jié)核病同伴的支持有限且不連續(xù)。在本研究中實施服務(wù)的同伴教員經(jīng)過招募、培訓(xùn)和定期召開同伴座談會，保證同伴教育能夠持續(xù)得到來自醫(yī)院的支持，并提供有效和可持續(xù)的服務(wù)。另一方面，小組活動既是咨詢工作的補充，又是同伴支持的實現(xiàn)形式之一。與“集體講堂”不同，患者通過小組活動主動學(xué)習(xí)和討論獲取知識和技能，并通過同伴分享獲取治療經(jīng)驗和情感支持，能夠增強患者的歸屬感及堅持治療的自我效能感，減少患者情感的孤立。

患者出院后的持續(xù)性關(guān)懷對于保證患者良好依從性有著舉足輕重的作用[15]。在本研究中，持續(xù)性患者關(guān)懷包括出院前社區(qū)轉(zhuǎn)介和出院后定期復(fù)診提醒與隨訪咨詢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)參與耐藥結(jié)核病管理對患者的治療有積極的意義[16]，然而，MDR/RR-TB患者出院后獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對匱乏，主要原因是患者出院前沒有與社區(qū)建立有效的聯(lián)系，導(dǎo)致患者在出院后不能獲得持續(xù)性的支持和督促。醫(yī)院咨詢員在患者出院前將治療信息和需求以《出院通知單》的形式轉(zhuǎn)介給社區(qū)，幫助患者主動尋求社區(qū)關(guān)懷和支持并建立聯(lián)系，以解決患者出院后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(如二線藥品注射、服藥督導(dǎo))中斷的問題。通過疾病預(yù)防控制中心協(xié)調(diào)，建立醫(yī)院和社區(qū)的良好溝通與合作，也可以使依從性不良和有藥物不良反應(yīng)的患者及時被發(fā)現(xiàn)，從而降低患者中斷治療的發(fā)生率[17]。

本研究通過對患者失訪時間進行分析，表明關(guān)懷措施可以降低患者在治療各個時期的失訪率，這可能得益于咨詢能夠及時發(fā)現(xiàn)患者依從性不良的風(fēng)險并有效應(yīng)對，從而減少治療中斷情況的發(fā)生。需要注意的是，對照組和觀察組的患者失訪時間均主要發(fā)生在治療前6個月，與其他研究結(jié)果類似[18-20]。說明處于治療早期的患者更容易發(fā)生失訪，因此，治療早期的患者需要更多的關(guān)懷和支持。本研究以第12個月作為觀察終點，雖未能完整觀察研究對象的治療結(jié)局，但其為長療程治療方案的一個中間時間點，也是世界衛(wèi)生組織提出的9～12個月短療程治療方案的終點。因此，對長療程終點前(第12個月)進行早期監(jiān)測可以為短療程方案的患者依從性的管理提供早期的證據(jù)[19]。

綜上所述，開展一對一咨詢、小組活動、同伴支持、社區(qū)轉(zhuǎn)介以及出院后的復(fù)診提醒和咨詢等措施，實施以患者為中心的個體化、全療程關(guān)懷服務(wù)，解決患者在啟動治療決定階段和治療過程中的障礙，并協(xié)調(diào)患者與社區(qū)的聯(lián)系，為患者提供持續(xù)性的關(guān)懷，使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的MDR/RR-TB患者開始治療并保持良好的依從性，對于消除耐藥結(jié)核病是至關(guān)重要的。本研究實施的MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)具有較好的操作性，但其推廣仍需因地制宜，并根據(jù)所在機構(gòu)實施者的能力和患者的需求加以改進。

志謝美國國際發(fā)展署援助的耐多藥結(jié)核病防治項目(CAP-TB)為本研究MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)提供了技術(shù)和資金支持。