種慶貴?趙彤?武寧?趙江波?呂龍飛?李新亮

【摘要】目的 探討可視穿刺器直視下一步法建立腹膜后腔技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集80例需手術(shù)治療的上尿路疾病且行后腹腔鏡手術(shù)患者，分為研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組采用可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術(shù)，對(duì)照組采用自制球囊擴(kuò)張建立腹膜后腔技術(shù)。比較2組患者腹膜后腔建立（全部置入3個(gè)套管） 完成時(shí)間及不良事件（通道漏氣、通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時(shí)擴(kuò)張過深或過淺）的發(fā)生率。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組建立腹膜后腔完成時(shí)間較短（P < 0.01），且不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論 可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術(shù)可在直視下簡(jiǎn)單、快速、安全、有效地建立腹膜后腔，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】可視穿刺;腹膜后腔;后腹腔鏡;一步法

Study of clinical application value of visual puncture device in establishing retroperitoneal cavity technique by one-step method Zhong Qinggui， Zhao Tong， Wu Ning， Zhao Jiangbo， Lyu Longfei， Li Xinliang. Department of Urology， Jiaozuo Peoples Hospital， Jiaozuo 454000， China

Corresponding author， Zhong Qinggui， E-mail： 1436749633@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of visual puncture device to establish the retroperitoneal cavity technique by one-step method. Methods Eighty patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery were recruited and divided into the study （n = 40） and control groups （n = 40）. All patients had upper urinary tract diseases which were needed surgery treatment. In the study group， retroperitoneal cavity technique was established by one-step visual puncture method. In the control group， retroperitoneal cavity technique was established by self-made balloon dilation method. The time to complete the establishment of retroperitoneal cavity （all three cannulas were inserted） and the incidence of adverse events （air leakage， bleeding of the observation channel， organ damage， too deep or too shallow expansion of the first channel） were statistically compared between two groups. Results In the study group， the time to complete the establishment of retroperitoneal cavity was significantly shorter （P < 0.01） and the incidence of adverse events was remarkably lower （P < 0.05） compared with those in the control group. Conclusion The one-step visual puncture device is a simple， rapid， safe and effective method to establish the retroperitoneal cavity technique， which is worthy of clinical application.

【Key words】Visual puncture;Retroperitoneal cavity;Retroperitoneoscope;One-step

泌尿及生殖系統(tǒng)位于腹膜后腔，其與腹腔不同，并非天然的腔隙，如何在這個(gè)腔隙中進(jìn)行腔鏡手術(shù)一度令人困擾。1992年Gaur[1]首次應(yīng)用氣囊擴(kuò)張法人工制造腹膜后腔，開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的先河。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和泌尿外科醫(yī)師的探索創(chuàng)新，建立腹膜后腔的技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。國內(nèi)臨床上常用的建立腹膜后腔方法包括手指擴(kuò)張法、氣囊擴(kuò)張法以及北京大學(xué)泌尿外科研究所（IUPU）用鏡體直接分離建立腹膜后腔法。在借鑒前人的基礎(chǔ)上，我們利用可視穿刺套裝，在經(jīng)過不斷探索下，創(chuàng)立一種制造腹膜后腔的新技術(shù)——使用可視穿刺器直視下擴(kuò)張并建立腹膜后腔。本文擬對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年1月至2020年3月在我科需行后腹腔鏡手術(shù)的病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行手術(shù)治療的上尿路疾病（腎囊腫、腎上腺腫瘤、腎腫瘤、腎盂成型、無功能腎）;②術(shù)前評(píng)估可經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心、腦、肺、血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù);②患者拒絕行經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療;③患者既往有術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)附近手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均已簽署知情同意書。研究共納入80例患者，分為研究組與對(duì)照組，每組40例。2組患者手術(shù)操作均由同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作。研究組和對(duì)照組進(jìn)行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)分別為12例、15例，后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)分別為15例、14例，后腹腔鏡下腎切除術(shù)分別為7例、5例，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)分別為5例、5例，后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)均為1例。

二、主要儀器

采用東莞麥可龍醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性腹腔穿刺器及顯示器，包括TS10-C可視穿刺器套管（規(guī)格10 mm），TP10-C可視穿刺器針（規(guī)格10 mm），MV902監(jiān)視器，穿刺針結(jié)構(gòu)內(nèi)部透明罩內(nèi)集成COMS攝像頭和LED冷光源，通過尾部電子線連接監(jiān)視器，穿刺時(shí)冷光源照明下，攝像頭模組可從透明罩頂部將穿刺針穿刺腹壁過程圖像傳輸入監(jiān)視器。腹腔鏡為德國STORZ公司產(chǎn)品，見圖1。

三、方 法

1. 研究組

采用健側(cè)臥位，腰部墊高，頭低腳低體位，在腋后線十二肋下1.0 cm切開皮膚，做一約1 ～ 2 cm切口。置入連接好的可視穿刺器，同時(shí)觀察顯示屏幕，垂直皮膚向深處穿刺，可見皮下脂肪、肌層、白色的腰背筋膜層，突破腰背筋膜后可見腹膜后脂肪，見圖2A ～ D。將可視套管置入腹膜后腔。打開氣腹機(jī)，維持氣腹壓力于12 ～ 15 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。直視下可視套管緊貼腰背筋膜內(nèi)面向前方、下方及背側(cè)鈍性分離，盡量避開脂肪內(nèi)血管，建立腹膜后空間，見圖2E。擴(kuò)張完成腹膜后腔操作空間后，在可視穿刺器監(jiān)視下置入其余2個(gè)套管或拔出可視套管內(nèi)芯，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下置入其余2個(gè)套管。

2. 對(duì)照組

采用健側(cè)臥位，腰部墊高，頭低腳低體位，在腋后線十二肋下1 cm處切開皮膚，做一約3 cm切口，切口后血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，進(jìn)入后腹腔自切口探入食指，緊貼腰背筋膜內(nèi)面向四周反復(fù)撥動(dòng)，推開腹膜及腹膜外脂肪，再使用自制簡(jiǎn)易球囊置入其中，注入500 ml氣體進(jìn)行擴(kuò)張，注入氣體并保持1 min后放氣取出球囊，置入套管針，縫合套管針兩側(cè)皮膚，避免套管脫落或周圍漏氣，接氣腹，將腔鏡鏡頭置入其中，在腔鏡監(jiān)視下置入另外2個(gè)套管。

四、觀察指標(biāo)

比較2組患者后腹腔建立（3個(gè)套管均全部置入）完成時(shí)間，以及不良事件（包括通道漏氣、觀察鏡通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時(shí)擴(kuò)張過深或過淺等）的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究組及對(duì)照組患者的一般資料比較

研究組中，男24例、女16例，年齡（53.53 ±10.65）歲，BMI（23.39±3.34）kg/m2，對(duì)照組中，男21例、女19例，年齡（51.55±9.75）歲，BMI（23.64±1.84）kg/m2。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、建立腹膜后腔情況

研究組和對(duì)照組均成功建立腹膜后腔，研究組腹膜后腔建立完成時(shí)間為（7.23±0.92）min，對(duì)照組腹膜后腔建立完成時(shí)間為（12.43±1.19）min，研究組建立腹膜后腔時(shí)間短于對(duì)照組（t = -21.801，P < 0.001）。

三、不良事件發(fā)生情況

研究組未出現(xiàn)通道漏氣、觀察鏡通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時(shí)擴(kuò)張過深或過淺等不良事件。對(duì)照組發(fā)生不良事件共8例，5例（12.5%）出現(xiàn)通道漏氣，3例（7.5%）穿刺過深穿透腎周筋膜進(jìn)入脂肪囊，對(duì)照組不良事件發(fā)生率高于研究組（P = 0.005）。

討論

1992年Gaur采用水囊擴(kuò)張建立后腹腔開展了后腹腔鏡的先河。由于泌尿系統(tǒng)大部分器官位于腹膜后，很多泌尿外科醫(yī)師更愿意選擇使用后腹腔鏡處理上尿路手術(shù)[2]。盡管經(jīng)腹膜后入路具有操作空間相對(duì)狹小、缺少明顯的解剖標(biāo)志等不足，但該途徑入路較為直接，且可避免刺激腹腔和損傷腸道[3]。而且，后腹腔鏡患者圍術(shù)期中更適合使用快速康復(fù)理念來加速患者康復(fù)[4]。但是，腹膜后腔僅僅是一個(gè)潛在的間隙，其中大部分為結(jié)締組織與腹膜外脂肪，而對(duì)于后腹腔鏡而言，如何安全及有效地建立可供操作的腹膜后腔是奠定后腹腔鏡手術(shù)關(guān)鍵的第一步。目前常用幾種建立腹膜后腔方法包括手指擴(kuò)張法、氣囊擴(kuò)張法或IUPU法等，每種方法都有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)及不足。手指擴(kuò)張法主要受限于患者體型，一般肥胖患者手指擴(kuò)張難以達(dá)到滿意效果，目前較多先用手指進(jìn)行簡(jiǎn)單擴(kuò)張，再使用自制簡(jiǎn)易球囊進(jìn)行擴(kuò)張，一般自制球囊擴(kuò)張可以達(dá)到滿意效果，但是仍可能發(fā)生球囊破裂或者球囊擴(kuò)張后出血等情況，并且擴(kuò)張后置入套管需要進(jìn)行縫合固定，縫合后會(huì)有漏氣情況發(fā)生[5]。周利群等[6]發(fā)明了IUPU法及藍(lán)建華等[7]對(duì)IUPU法進(jìn)行了改良，但第一針穿刺仍是盲穿，仍會(huì)有第一個(gè)套管針進(jìn)入后出血或進(jìn)入腹腔的可能。

目前我們使用直視下穿刺并建立第一條通道的技術(shù)在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)運(yùn)用更為廣泛。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)而言，無論是直接穿刺建立第一條通道建立起氣腹，或者借助氣腹針建立氣腹，本質(zhì)上都是盲穿，難免會(huì)出現(xiàn)損傷腸道、其他實(shí)質(zhì)器官或者腹膜后大血管的可能，從而導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)難以進(jìn)行。經(jīng)腹腔手術(shù)使用可視套管進(jìn)行第一針的穿刺可很大程度上降低損傷腸道等腹腔器官及腹膜后大血管的可能性。我們對(duì)這種可視穿刺術(shù)式進(jìn)行探索后發(fā)現(xiàn)，可視穿刺套管用于后腹腔鏡手術(shù)有較高的使用價(jià)值，在監(jiān)視下穿刺時(shí)可清晰分辨穿刺過程中各個(gè)層次結(jié)構(gòu)，依次為皮下脂肪、肌層、腰背筋膜、腹膜外脂肪，見腹膜外脂肪即可停止穿刺，同時(shí)在監(jiān)視下可避免誤傷腹膜，在可視監(jiān)視下鈍性分離并建立腹膜后操作空間時(shí)可清楚地看到腹膜后脂肪血管，擴(kuò)張時(shí)盡量避免損傷脂肪血管，一些較大脂肪血管可置入超聲刀后再處理，一般而言擴(kuò)張時(shí)盡量緊貼腰背筋膜內(nèi)側(cè)面、腹膜外脂肪外側(cè)面進(jìn)行擴(kuò)張，這樣擴(kuò)張效率較高，擴(kuò)張滿意后可在監(jiān)視下置入另外2個(gè)套管，再行擴(kuò)張后的整理步驟。若因患者體型偏胖致腹膜后腔建立空間不滿意，可置入腹腔鏡利用腹腔鏡鏡頭在直視下進(jìn)行擴(kuò)張。相比其他建立腹膜后腔的手術(shù)方式，直視下穿刺更簡(jiǎn)單、可控、安全，擴(kuò)張范圍更充分，避免了很多“盲”的風(fēng)險(xiǎn)，如球囊破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)擴(kuò)張出血風(fēng)險(xiǎn)也較低。早期劉建華等[8]曾報(bào)道應(yīng)用髂前上脊上直視穿刺法于后腹腔鏡手術(shù)中，但缺乏后續(xù)相關(guān)研究的報(bào)道，吳杰英等[9]采用可視套管建立腹腔鏡手術(shù)觀察鏡通道，根據(jù)報(bào)道他們均采用腹腔鏡鏡頭置入透明套管中進(jìn)行穿刺，與之相比本研究所使用的可視穿刺器直接穿刺擴(kuò)張操作更加靈活、方便，單手即可完成，雙手環(huán)握穿刺時(shí)更加穩(wěn)定，用力更加均勻，可避免一定程度的用力過猛。

本研究采用的可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔過程中未出現(xiàn)腹膜后器官及腹腔臟器損傷，建立腹膜后腔過程中無明顯出血，同時(shí)建腔時(shí)間短、空間大，能夠?yàn)槭中g(shù)順利進(jìn)行提供保障。與氣囊法擴(kuò)張腹膜后腔相比，可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術(shù)無需自制氣囊或者水囊，避免球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不需要縫合固定，漏氣率低，且穿刺深度易于把控。可視下建立腹膜后腔不僅避免了氣腹針盲穿的風(fēng)險(xiǎn)，能夠快速有效地建立腹膜后腔，同時(shí)也降低了擴(kuò)張時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，目前常用的幾種建立腹膜后腔方法前期都有一定“盲”的基礎(chǔ)，在筆者臨床腔鏡手術(shù)十余年經(jīng)歷中曾多次經(jīng)歷過“盲”的痛苦，在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時(shí)曾出現(xiàn)過氣腹針損傷腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，在后腹腔鏡手術(shù)建立腹膜后腔時(shí)曾出現(xiàn)分離過淺而進(jìn)入肌層分離，分離過深而破壞腎周筋膜進(jìn)入腎周脂肪囊等。在經(jīng)歷過建腔時(shí)出現(xiàn)過的困難和并發(fā)癥后，我們認(rèn)為若能夠在直視下穿刺，可以打破“盲”的局限，從而將建腔出現(xiàn)的困難及并發(fā)癥降到最低。經(jīng)過臨床多次嘗試，這種直視下穿刺建腔的方法操作簡(jiǎn)易，低年資醫(yī)師簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)后也可以快速建立腹膜后腔。

綜上所述，可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術(shù)是一種新的建立腹膜后腔的技術(shù)，它能夠在直視下簡(jiǎn)單、安全、有效地建立腹膜后腔，值得臨床推廣。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展快速的泌尿外科領(lǐng)域，手術(shù)操作將會(huì)越來越精細(xì)并且精準(zhǔn)，無論是從開放到腔鏡再到機(jī)器人手術(shù)，還是從盲穿到超聲引導(dǎo)下穿刺，其目的就是通過設(shè)備及技術(shù)的革新將不可控的因素盡量降到最低，讓外科手術(shù)甚至任何有創(chuàng)操作能做到眼中可見、心中有數(shù)，這樣才能把醫(yī)源性損傷的可能降到最低，為患者帶來更安全的保障。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-11-16）

（本文編輯：林燕薇）