李燕菊 陳英

【摘 要】 為更好地處置海上溢油事故，采用魚刺圖與事故樹相結合的方法分析海上溢油事故，利用魚刺圖找出海上溢油事故的主要原因，再編制事故樹，得到11個最小割集和12個最小徑集，并對基本事件的結構重要度進行計算和排序。根據(jù)分析結果，提出預防措施，可為海上油品安全裝卸、運輸、存儲作業(yè)提供參考。

【關鍵詞】 海上溢油事故;魚刺圖;事故樹;割集;徑集;預防措施

0 引 言

隨著人們對海洋的開發(fā)力度不斷增大，海上運輸行業(yè)不斷得到發(fā)展，海上溢油事故也時有發(fā)生。海上溢油事故的發(fā)生不但會造成巨大的資源浪費和經(jīng)濟損失，還會對海洋環(huán)境造成污染。分析海上溢油事故產生的原因對于保護海洋環(huán)境具有重大的現(xiàn)實意義。

采用魚刺圖與事故樹相結合的方法找尋海上溢油事故發(fā)生的原因，能夠直觀明了地描述出事故的因果關系，具有邏輯性強和思路清晰的特點。采用這種方法不僅可以找出導致事故發(fā)生的直接原因，還可以了解基本事件對事故的影響程度。

1 海上溢油事故魚刺圖分析

海上作業(yè)條件日趨復雜，導致海上溢油因素增多;因此采用魚刺圖對潛在事故發(fā)生的原因進行分析，使復雜的事故原因變得系統(tǒng)化、條理化，從而找出事故發(fā)生的根本原因，制定事故的預防對策。[1] 運用安全系統(tǒng)工程理論方面的知識從人、機、管、環(huán)方面對海上溢油事故進行分析，并編制魚刺圖（圖1）。

從圖1可以看出發(fā)生海上溢油事故的主要原因有4點：（1）海上工作人員的法律和安全意識淡薄，以及操作人員操作不規(guī)范或操作失誤，導致海上溢油事故發(fā)生;（2）海上設備質量不合格、破損及老化導致油品泄漏;（3）海上油品管理制度不健全，管理人員疏忽，溢油安全意識教育未落實，檢查不到位等;（4）海況復雜。

2 海上溢油事故樹分析

海上溢油事故會對海洋環(huán)境造成污染，從而危害海洋生物及人類的生存。最常見的溢油事故發(fā)生的原因有船舶碰撞、船舶擱淺、操作失誤等。事故發(fā)生的原因與魚刺圖分析的結論相結合，編制相應事故樹（圖2）。表1是各個基本事件的含義。

2.1 計算事故樹的最小割集

最小割集是指能夠引起頂事件發(fā)生的最小數(shù)量的基本事件的集合。利用布爾代數(shù)表達式（1），求出海上溢油事故發(fā)生的可能途徑。

得出的11個最小割集中的每一個最小割集代表一種可導致海上溢油事故發(fā)生的基本事件組，共有11途徑條可能導致海上溢油事故的發(fā)生。

2.2 計算事故樹的最小徑集

海上溢油事故樹成功樹見圖3。

同理，運用布爾代數(shù)法得到成功樹的12個最小割集，根據(jù)相互對偶的關系，事故樹的12個最小徑集分別為

根據(jù)上述計算結果得出，共有12個最不可能導致頂事件發(fā)生的基本事件集合，只要每一個最小徑集中的事件都不發(fā)生，頂事件就不會發(fā)生。

2.3 結構重要度分析

結構重要度分析是從事故樹的結構上來分析各個基本事件的重要程度，不考慮各個基本事件發(fā)生的概率（或者假定各個基本事件發(fā)生的概率相同），分析各個基本事件的發(fā)生對頂事件的發(fā)生所產生的影響程度?；臼录慕Y構重要程度越大，則對頂事件的影響程度就越大。[2]

通過以上分析可以看出：輸油管破裂、防水設備老化、不可抗力的影響、海上航行船舶密集、設備破損、設備質量不合要求、超速行駛、未及時讓行是海上溢油事故最重要的影響因素;其次是船舶盲目追趕、惡劣天氣作業(yè)、缺乏瞭望;再者是缺乏溢油管理制度、設備定期檢查不嚴格、員工培訓不到位;最后是裝卸油時操作不熟練。

3 海上溢油事故預防措施

根據(jù)事故樹分析結果可知，該事故共有11個割集、12個徑集，即導致頂事件發(fā)生的有11種可能性，避免頂事件發(fā)生的措施有12種，因此可以從以下5個方面采取相應的措施。

（1）制定預防措施時要有先后次序、輕重緩急，以便達到預防、經(jīng)濟、有效的目的。按照結構重要度分析結果，采取相應的措施;

（2）制定嚴格的油品管理制度，要求工作人員嚴格執(zhí)行該制度，以降低海上溢油事故的發(fā)生;

（3）定期檢查儲油設備及防水設施，使其保持正常的工作狀態(tài);

（4）定期對相關的工作人員進行培訓，提高其法律意識和安全意識及操作水平;

（5）合理設置儲罐位置，避免惡劣天氣引起溢油。

對于事故的預防，可以采取以上任意一種措施，或者多種措施綜合治理。另外，相關單位還要編制應急處理預案，一旦發(fā)生溢油事故，應立即按照應急預案內容采取相應措施，達到控制事故損失的目的。

4 結 語

運用魚刺圖分析法，分別從人、機、環(huán)、管4個方面分析事故的影響因素;運用事故樹分析法進行較為深入的分析，得出該事故有11個最小割集和12個最小徑集，并對16個基本事件的結構重要度進行計算和排序，得出發(fā)生海上溢油的最重要因素;最后，根據(jù)魚刺圖和事故樹分析的結果，制定相應的對策措施。此方法可為海上油品安全裝卸、運輸和存儲作業(yè)提供參考。

參考文獻：

[1] 王泰.從人因失誤論瓦斯爆炸事故的可預防性[J].煤炭科學技術，2005（5）：72-73.

[2] 李成福.海上溢油事故原因探析[J]. 中國水運（下半月），2011（4）：15-16.