鄧毅權(quán)，王廣闊，成祥軍，李倫明

（廣東省江門市中心醫(yī)院心血管外科，廣東 江門 529030）

心臟瓣膜置換術(shù)是采用由合成材料制成的人工機械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換的手術(shù)[1]。并且大量研究[2-3]報道，心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術(shù)后有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。但是心臟瓣膜病患者由于心肌張力增加，心臟負荷加重，使得心功能不全，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)平流灌注存在增加血管阻力、左室負荷增加、心肌灌注不足、心肌供氧減少等缺點，易導致組織損傷，使得患者術(shù)后常服用正性心肌藥物進行治療，影響治療效果[4]。然而，體外循環(huán)搏動性血流灌注符合生理化需求，具有改善微循環(huán)、降低心臟負荷、增加供血量的優(yōu)點[5]。鑒于此，本文為了探討體外循環(huán)搏動性血流灌注在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果，抽取2017年05月—2019年05月收治的106 例行心臟瓣膜置換術(shù)治療患者進行研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年05月—2019年05月收治的106 例行心臟瓣膜置換術(shù)治療患者作為本次研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和觀察組，各53例。傳統(tǒng)組中男33 例，女20 例；年齡28～53 歲，平均年齡為(40.68±8.57)歲；體重51～80 kg，平均體重為(66.58±8.22)kg；NYHA心功能分級：Ⅱ級5 例、Ⅲ級18 例、Ⅳ級30 例。觀察組中男34 例，女19 例；年齡28～54 歲，平均年齡為(40.70±8.61)歲；體重51～80 kg，平均體重為(66.60±8.24)kg；NYHA心功能分級：Ⅱ級5 例、Ⅲ級17 例、Ⅳ級31例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①符合行心臟瓣膜置換術(shù)指征；②知情本次研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①有嚴重的失語、視力或聽力障礙者；②伴有精神或神經(jīng)障礙病史者；③伴有肝腎肺功能不全者；④拒絕參與研究者。本次研究獲得我院倫理委員會的認證。

1.2 方法 兩組患者均接受心臟瓣膜置換術(shù)進行治療。均行氣管插管全麻，預(yù)充液采用平衡液，適量預(yù)充鉀、碳酸氫鈉、甘露醇，血紅蛋白（Hb）稀釋至60～80 g/L。使用SORIN S5型人工心肺滾壓泵和東莞科威膜式氧合器、動脈插管、動脈微栓濾器，改良ST.Thomas Ⅱ型心肌保護液，在中度低溫中流量灌注下完成手術(shù)。體外循環(huán)方法：并行循環(huán)全流量灌注后開始降溫，鼻咽溫降至30 ℃時阻斷升主動脈，心臟血供阻斷期間傳統(tǒng)組患者術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)平流灌注進行干預(yù)（傳統(tǒng)平流灌注參數(shù)：收縮壓可達60～70 mmHg）；觀察組患者術(shù)中應(yīng)用搏動性血流灌注進行干預(yù)（搏動性血流灌注參數(shù)：搏動頻率70～80 次/min，射血時間占泵動周期的40%，搏動流量60～90 mL/(kg·min)，波幅高度調(diào)至動脈壓為35～40 mmHg，收縮壓可達70～100 mmHg）。搏動性血流灌注開放升主動脈后恢復平流灌注，輔助循環(huán)時間達到阻斷時間的1/4～1/3后緩慢調(diào)整停機，肝素中和，拔除動、靜脈插管，撤離體外循環(huán)。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標：于轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流后30、60、90 min及升主動脈開放時血紅蛋白儀測定Hb，利用紅細胞壓積測定儀測定紅細胞壓積（HCT），采用流式細胞儀測定血小板計數(shù)（PLT），采用免疫化學法測定纖維蛋白原水平。

1.3.2 手術(shù)指標：記錄術(shù)中尿量、術(shù)后血紅蛋白尿例數(shù)、心臟復跳情況、下肢末梢皮膚溫度恢復時間、正性心肌藥物應(yīng)用時間及例數(shù)、術(shù)后引流量、呼吸機應(yīng)用時間等。

1.4 統(tǒng)計學分析 本文數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以[例(%)]表示，比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流后30、60、90 min及升主動脈開放時各生化指標比較 轉(zhuǎn)流前和升主動脈開放時，兩組Hb、HCT、PLT和纖維蛋白原及轉(zhuǎn)流后30、60、90 min HTC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。轉(zhuǎn)流后30 min，相比傳統(tǒng)組，觀察組Hb、PLT和纖維蛋白原明顯更高；轉(zhuǎn)流后60 min和90 min，相比傳統(tǒng)組，觀察組Hb明顯更高，PLT和纖維蛋白原明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流后30、60、90 min及升主動脈開放時各生化指標比較（±s，n＝53）

指標 組別 轉(zhuǎn)流前 轉(zhuǎn)流后30 min 轉(zhuǎn)流后60 min 轉(zhuǎn)流后90 min 升主動脈開放時Hb（g/L） 傳統(tǒng)組 130.25±13.03 148.22±14.82 198.52±19.85 218.33±21.83 121.09±12.11觀察組 131.22±13.12 201.25±20.13 235.82±23.58 315.26±31.53 121.58±12.16 t 0.394 4.951 8.810 18.401 0.208 P 0.965 0.000 0.000 0.000 0.836 HCT（%） 傳統(tǒng)組 38.29±3.83 37.22±3.72 37.16±3.72 36.85±3.69 36.58±3.66觀察組 38.30±3.83 37.52±3.75 37.02±3.70 36.91±3.69 36.71±3.67 t 0.013 0.414 0.194 0.084 0.183 P 0.989 0.680 0.846 0.934 0.856 PLT（×109/L） 傳統(tǒng)組 16.58±2.38 5.28±0.87 8.69±1.30 7.11±1.22 14.22±2.00觀察組 16.62±2.41 8.19±1.27 5.33±0.90 4.51±0.78 14.12±2.05 t 0.086 13.762 15.471 13.072 0.254 P 0.932 0.000 0.000 0.000 0.800纖維蛋白原（g/L） 傳統(tǒng)組 2.35±0.30 1.95±0.20 2.13±0.22 2.11±0.21 2.41±0.34觀察組 2.37±0.31 2.20±0.24 2.03±0.21 1.98±0.18 2.43±0.35 t 0.338 5.826 2.394 3.422 0.298 P 0.736 0.000 0.019 0.001 0.766

2.2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標比較 相比傳統(tǒng)組，觀察組術(shù)中尿量、術(shù)后血紅蛋白尿例數(shù)、正性心肌藥物例數(shù)明顯更低，心臟復跳例數(shù)明顯更高，下肢末梢皮膚溫度恢復時間、正性心肌藥物應(yīng)用時間、呼吸機應(yīng)用時間明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)適用于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等疾病，并且該術(shù)式手術(shù)成功率較高[6-7]。但是有研究[8]報道，心臟瓣膜置換術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥，其與平流灌注這種非生理的灌注模式有關(guān)。

體外循環(huán)搏動性血流灌注符合生理化，且能夠降低患者術(shù)中外周阻力，增加心肌供血和供氧量，改善心肌的順應(yīng)性，降低心臟后負荷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少正性心肌藥物的使用[9-10]。鑒于此，本文為了探討體外循環(huán)搏動性血流灌注在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果，抽取106 例行心臟瓣膜置換術(shù)治療患者進行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)搏動性血流灌注患者的術(shù)后Hb、HCT、PLT和纖維蛋白原與在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)平流灌注患者相近。說明體外循環(huán)搏動性血流灌注對患者血液系統(tǒng)影響較小，同時由于傳統(tǒng)平流灌注心肌供氧量較低，使得患者耗氧量增加，導致患者轉(zhuǎn)流后30、60、90 min的Hb消耗較多，從而使得患者Hb水平降低。

另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，相比在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)平流灌注患者，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)搏動性血流灌注患者的術(shù)中尿量、術(shù)后血紅蛋白尿例數(shù)、正性心肌藥物例數(shù)明顯更低，心臟復跳例數(shù)明顯更高，下肢末梢皮膚溫度恢復時間、正性心肌藥物應(yīng)用時間、呼吸機應(yīng)用時間明顯更短。分析其原因，首先搏動性灌注能夠改善微循環(huán)，降低外周血阻力，增加心肌供氧量，增加冠狀動脈血流流量，促進心臟復跳，減少正性心肌藥物應(yīng)用，促進下肢末梢皮膚溫度恢復。其次，傳統(tǒng)平流灌注患者術(shù)中血流振幅較小，血流速度較慢，外周血管收縮，使得心臟和其他器官供血不足，導致術(shù)中尿量、術(shù)后血紅蛋白尿更低。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)搏動性血流灌注明顯優(yōu)于傳統(tǒng)平流灌注，值得廣泛推廣。由于本次研究中所采取的樣本量較少，因此還存在許多不足之處，尚需要廣大科研工作者進一步加大樣本量進行深入研究。