［河南（鄭州）中匯心血管病醫(yī)院 肝膽外科，河南 鄭州450000］

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其病因尚不明確，早期可無明顯癥狀，大多患者因缺乏健康意識導(dǎo)致病情進(jìn)展嚴(yán)重，故及時治療十分重要。目前治療直腸癌手段較多，隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)治療已成為臨床首選，如腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）等，但術(shù)后吻合口狹窄仍是臨床難以解決的問題，有相關(guān)研究顯示，吻合口狹窄影響因素復(fù)雜多樣，應(yīng)及時找出相關(guān)因素，做好防控措施，以減少預(yù)后風(fēng)險［1-2］。因此，本研究將探討低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南（鄭州）中匯心血管病醫(yī)院2018 年2 月至2020 年2 月收治的244 例低位直腸癌患者作為研究對象，其中男136 例，女108 例；年齡38～70 歲，平均（54.14±2.26）歲；體重指數(shù)19.4～24.6 kg/m2，平均（22.16±0.86）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸鏡指檢、內(nèi)鏡等檢查結(jié)果顯示，所有患者均確診為低位直腸癌；均行手術(shù)治療；腫瘤上限為腫瘤下緣距離肛門括約肌環(huán)<1 cm，下限為腫瘤下緣距離外括約肌間溝≥1 cm；術(shù)前認(rèn)知、溝通能力正常；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；患凝血功能障礙；多發(fā)腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移者；圍術(shù)期死亡者；研究中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 行ISR：患者取仰臥位，給予全身麻醉，建立氣腹，壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），四孔法，于臍下緣做10 mm切口，置入腹腔鏡，于臍水平左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c做5 mm 與10 mm 切口，而后于右側(cè)臍下同麥?zhǔn)宵c間做5 mm 切口，將手術(shù)器械置入，探查腹腔，夾閉、分離腸系膜下靜脈與動脈，將周圍淋巴脂肪組織清除。對Waldeyer 筋膜面與Denonvillier 筋膜面將整個直腸游離出，擴肛，暴露肛管，在括約肌溝處將肛管黏膜切開，游離（向上）至直腸，脫出直腸，切除腫瘤，縫合結(jié)腸段，重新建立氣腹，經(jīng)生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，最后縫合切口。

1.3.2 基線資料 術(shù)后隨訪3 個月，記錄患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生。同時由患者填寫我院自制基線調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡（>60 歲、≤60 歲）、性別（男、女）、放療（有、無）、吻合方式（吻合器、人工）、吻合口漏（是、否）以及腫瘤下緣距肛緣距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄程度

術(shù)后隨訪期間，發(fā)生吻合口狹窄24 例，占比9.84%（24/244）。

2.2 低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生不受年齡的影響（P>0.05），但可能受性別、放療、吻合方式、吻合口漏、腫瘤下緣距肛緣距離影響（P<0.05）。見表1。

表1 低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的單因素分析

2.3 吻合口狹窄危險因素分析

以低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狀況為因變量，吻合口狹窄賦值為“1”，吻合口正常賦值為“0”，以患者的梗死灶直徑、房顫史與血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平為自變量，見表2。以性別、放療、吻合方式、吻合口漏、腫瘤下緣距肛緣距離為自變量。經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，性別男、放療、吻合方式（人工）、吻合口漏、腫瘤下緣距肛緣距離短是低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的相關(guān)因素（,P<0.05）。見表3。

表2 自變量說明

表3 低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的多因素分析

3 討論

直腸癌是原發(fā)于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，低位直腸癌是指距離肛緣8 cm 的直腸癌，其多發(fā)生于40～80 歲男性群體，其發(fā)病因素復(fù)雜多樣，與飲食、遺傳、年齡等因素有密切關(guān)系。該病早期可無明顯癥狀，直至腫瘤增長影響排便或腫瘤破潰時，患者可出現(xiàn)排便頻繁、肛門墜脹、膿血便等癥狀，嚴(yán)重可并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等癥狀，應(yīng)早期治療，及時控制腫瘤發(fā)展。

手術(shù)切除是目前治療直腸癌的首選措施，隨著目前醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，直腸癌的治療有效率逐漸上升，大多患者經(jīng)治療后可獲得長期生存。但吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，仍是目前難以解決的問題之一，不僅影響手術(shù)治療效率，將對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成一定影響［3-4］。故找出術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素，及時做好防控措施至關(guān)重要。

有相關(guān)研究認(rèn)為，吻合口狹窄根本原因與一期愈合失敗后肉芽組織增生及纖維化瘢痕形成有直接關(guān)系，除此之外，影響吻合口狹窄的因素還與性別、吻合方式等有關(guān)［5］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪期間，發(fā)生吻合口狹窄24 例，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別男、放療、吻合方式（人工）、吻合口漏、腫瘤下緣距肛緣距離短是低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的相關(guān)因素。分析原因在于，男性患者吻合口狹窄可能與其狹窄骨盆和肛管解剖特征有關(guān)，吻合口易受到肛管-直腸環(huán)高壓區(qū)壓榨難以愈合。且男性患者屬于術(shù)后吻合口漏的影響因素，吻合口漏可導(dǎo)致周圍組織炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)吻合口慢性狹窄［6-8］。故對于男性患者而言，術(shù)后提倡通過肛門注入氣體，觀察吻合口有無氣體泄漏，若發(fā)生泄漏則及時補救。而術(shù)前、術(shù)后放療可引發(fā)放射性腸炎，可增加吻合口漏發(fā)生率，進(jìn)而引發(fā)吻合口狹窄。腫瘤位置與吻合口狹窄的關(guān)系在于，腫瘤位置越低，則吻合口位置越低，腫瘤位置低，直腸游離范圍將變大，吻合口則有張力，此時加重血運障礙，可導(dǎo)致組織缺氧，纖維過量增生，最終吻合口狹窄，對于此類患者建議于直腸內(nèi)置引流管，減輕腸管壓力的同時還可充分引流，減輕腸腔刺激，加強康復(fù)速度［9-10］。同時，吻合方式與吻合口狹窄也存在密切關(guān)系，采用吻合器吻合可降低手術(shù)難度，不僅縮短吻合時間，還可以免腸內(nèi)容漏入腹腔，降低污染率，進(jìn)而降低吻合口狹窄發(fā)生率，故對于低位直腸癌患者盡量采用吻合器吻合，以預(yù)防吻合口狹窄情況［11-12］。因此，針對性別、放療、吻合方式、吻合口漏、腫瘤下緣距肛緣距離幾類問題，應(yīng)及時做好預(yù)防措施，控制吻合口狹窄發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，導(dǎo)致低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的因素較多，如性別、放療、吻合方式等，應(yīng)及時做好防控措施，以降低預(yù)后風(fēng)險。