（河南省直第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000）

以慢性血糖升高癥狀為主的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）是常見的內(nèi)分泌代謝性疾?。?］?；颊唠S著病程的進(jìn)展，大血管和微血管并發(fā)癥將逐漸增加［1］。T2DM 患者的主要死因是心腦血管疾病和心力衰竭（heart failure,HF）［2］。既往研究結(jié)果表明尿白蛋白是死亡和心血管疾病住院的獨(dú)立預(yù)測因子，隨著尿白蛋白的增加，死亡率會持續(xù)獨(dú)立增加［3］。然而，先前的研究更多側(cè)重分析關(guān)于尿白蛋白與心腦血管事件的關(guān)系。但是，使用尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio,UACR）來預(yù)測糖尿病血管病變的方法具有無創(chuàng)性，且更加方便快捷和精確，也有研究表明UACR 可作為預(yù)測T2DM 患者大血管病變的指標(biāo)［4］。然而結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)關(guān)于尿蛋白/肌酐比值與左心室內(nèi)徑參數(shù)的研究報道仍然較少［5］。因此，本研究回顧性分析325 例T2DM患者的基本生化資料。此外，觀察尿蛋白/肌酐比值與左心室內(nèi)徑參數(shù)的關(guān)系，旨在正確評估糖尿病患者心功能情況，及早干預(yù)和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究設(shè)計為回顧性分析2017 年2 月至2019年3 月在河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的325 例T2DM 患者資料，其中男172 例，女153 例。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［6］；糖尿病腎病符合《糖尿病腎病國內(nèi)外臨床指南和專家共識解讀》［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病；②嚴(yán)重肝腎功能不全、腎病綜合征、急性左心衰、雙側(cè)腎動脈狹窄及腎炎等肝腎疾病者；③妊娠期和哺乳期的婦女；④發(fā)熱、運(yùn)動、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自身免疫病、惡性腫瘤等。本研究得到河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組研究患者均簽署知情同意書。

1.3 分組

根據(jù)2 型糖尿病患者的尿白蛋白/肌酐比值水平講患者分為A 組：尿白蛋白/肌酐比值<30 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值<3.4 mg/mmol），B 組：尿白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值3.4～33.9 mg/mmol），C 組：尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值>33.9 mg/mmol）。彩色超聲診斷儀檢測左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSDd）、內(nèi)徑差值（LVEDd-LVSDd）。

1.4 一般指標(biāo)檢測

所有的研究對象禁食10 h 后于次日清晨抽取肘正中靜脈血，全自動生化儀器（邁瑞B(yǎng)S-220）檢測空腹血糖（FBG）、空腹C 肽（CP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（HLC-723 G7 型）。

1.5 UACR 檢測

此外，采用放射免疫分析法測定非同日2 次24 h 尿，測尿白蛋白/肌酐比值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有的統(tǒng)計分析均采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，符合條件后，組間比較用方差分析，非正態(tài)分布的資料用四分位數(shù)和中位數(shù)表示，兩因素之間的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

與A 組相比，C 組患者在糖尿病病程、FBG、HbA1c、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTRF）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）方面顯著較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在年齡、體重指數(shù)（BMI）、CP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、腎小球?yàn)V過率（GFR）方面C 組與A 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組不同UACR 分級患者一般臨床資料比較（）

表1 三組不同UACR 分級患者一般臨床資料比較（）

注：1）與A 組比較，P<0.05；2）與B 組比較，P<0.05。

2.2 不同UACR 分級患者左心室內(nèi)徑參數(shù)及射血分?jǐn)?shù)比較

與A 組患者比較，尿白蛋白/肌酐比值分級越高的患者，內(nèi)徑差值、LVEDd 和LVEF 水平越低，而LVSDd 水平越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C 組患者內(nèi)徑差值和LVEF 均低于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同尿白蛋白/肌酐比值分級的患者左心室內(nèi)徑參數(shù)及射血分?jǐn)?shù)比較（）

表2 不同尿白蛋白/肌酐比值分級的患者左心室內(nèi)徑參數(shù)及射血分?jǐn)?shù)比較（）

注：1）與A 組比較，P<0.05；2）與B 組比較，P<0.05。

2.3 不同尿白蛋白/肌酐比值分級與左心室舒張和收縮末期內(nèi)徑等基線資料的關(guān)聯(lián)分析

不同UACR 分級的患者與左心室舒張和收縮末期內(nèi)徑等基線資料的相關(guān)性分析結(jié)果如表3 所示。其中，年齡、糖尿病病程、UTRF、NAG、LVESd 與尿白蛋白/肌酐比值分級呈正相關(guān)（P<0.05）。而內(nèi)徑差值、LVEDd、LVEF 與尿蛋白/肌酐的比值分級呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 2 型糖尿病患者左心室舒張和收縮末期內(nèi)徑參數(shù)與UACR 分級的相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，通常認(rèn)為評價腎臟尿白蛋白排泄水平的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h 尿白蛋白定量［8］。尿白蛋白與尿肌酐比值（UACR）的測定操作簡便、快速而敏感，且與24 h 尿白蛋白定量密切相關(guān)，因此，臨床上多采用UACR 作為尿蛋白排泄水平的觀察指標(biāo)［9］。

UACR 是能預(yù)測腎臟損傷的相對敏感的早期指標(biāo)。腎功能損害通過不同途徑使局部和全身的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，增加交感神經(jīng)的活性，從而影響心血管系統(tǒng)［10］。此外，也有研究結(jié)果表明增多的腎素-血管緊張素Ⅱ可促進(jìn)細(xì)胞激活與增生有關(guān)的原癌基因，促進(jìn)心肌細(xì)胞的增生和肥厚，加重心衰［11］。左心室內(nèi)徑差反映左心室的運(yùn)動幅度，既往的研究對8 592 例受試者進(jìn)行了平均11.5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排泄是新發(fā)心力衰竭的預(yù)測因子［12］。本研究分析了UACR 與LVEDV、LVESV 和LVEF 的相關(guān)性，結(jié)果表明隨著UACR 的增加，內(nèi)徑差值、LVEDd、LVEF 與尿蛋白/肌酐比值分級呈負(fù)相關(guān)，說明舒張期內(nèi)徑縮小不利于靜脈血回流入心臟，加重心衰。既往有研究對2 型糖尿病患者排除既往心血管疾病病史，收縮功能受損僅出現(xiàn)在大量白蛋白尿組，微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組受試者均出現(xiàn)舒張功能受損，結(jié)果和本研究的結(jié)果基本一致［13］。這說明隨著UACR 水平的增加，舒張功能障礙加重。當(dāng)然，既往SELVARAJ 團(tuán)隊(duì)的研究表明降低蛋白尿的治療能預(yù)防HF 的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后［14］。另有也研究表明在冠狀動脈疾病的患者中，隨著尿蛋白的減少，白蛋白尿（UACR<30 μg/mg）仍與左心室舒張功能不全獨(dú)立相關(guān)，這和本研究的結(jié)果略有不同［15］。另一方面，也有研究結(jié)果表明NT-proBNP 是B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide,BNP）產(chǎn)生過程中的伴隨產(chǎn)物，其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以作為評定心力衰竭嚴(yán)重程度及判定預(yù)后的有效指標(biāo)［16］。既往的研究也曾表明在NT-proBNP 作為心衰預(yù)測因子之前，左心室射血分?jǐn)?shù)臨床上也用作心衰的預(yù)測因子。本研究結(jié)果，LVEF 與UACR 呈負(fù)相關(guān)。另有研究認(rèn)為，UTRF，NAG 與腎功能損害有關(guān)與本研究結(jié)果相符［17］。綜上所述，隨著UACR的增加，左心室舒張功能障礙加重。而且UACR是左心室舒張功能障礙較好的診斷指標(biāo)，左心室舒張功能減退，進(jìn)一步加重心衰。

當(dāng)然，本研究也存在部分局限性。首先，研究納入的樣本量相對較少，研究的結(jié)論尚需要在大樣本中進(jìn)行評估。其次，研究設(shè)計為回顧性分析，且患者用藥情況未納入考慮范圍，一些偏倚可能無法避免。而且，研究未將NT-proBNP 同時列入研究范圍，結(jié)論可能尚需要后續(xù)大樣本前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證?？傊芯康慕Y(jié)論尚需要后遂進(jìn)一步延長隨訪時間進(jìn)行更深入的探討。