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1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,福建350122；2.福建省廈門市仙岳醫(yī)院(廈門市精神衛(wèi)生中心)

近年來,癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的全球性公共衛(wèi)生問題,發(fā)病率與死亡率逐年上升[1]。研究顯示,僅2017年,全球確診了2 450萬例癌癥新發(fā)病例[2],而我國約占世界新發(fā)病例的1/5,且未來年發(fā)病率會以3%～5%的速度增長[3]。癌癥病人身體功能的破壞及治療過程中出現(xiàn)的各種不適和不良反應(yīng)都會直接或間接地影響其生活質(zhì)量[4]。另有研究顯示，約有30%的癌癥病人會因為疾病本身、經(jīng)濟、家庭、社會功能改變等各方面的壓力出現(xiàn)心理痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,其嚴(yán)重影響了病人的治療依從性[5]。同時負(fù)性情緒又會降低病人的疼痛閾值，加速病情進(jìn)展[6]。敘事護理是20世紀(jì)末期由Sandelowski等學(xué)者根據(jù)敘事醫(yī)學(xué)的概念,結(jié)合護理專業(yè)特點提出的一種理念[7]。敘事護理的主要形式:以病人敘述為主,護理人員傾聽為輔；具體實踐內(nèi)容:護理人員通過對病人故事的吸收,從而幫助病人重建疾病與生活間的意義,并針對病人現(xiàn)存問題制定有針對性的干預(yù)措施[8]。本研究通過Meta分析評價敘事護理對癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的干預(yù)效果,旨在為敘事護理模式在癌癥病人中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。②研究對象:臨床確診的癌癥病人。③干預(yù)措施:對照組采用腫瘤科常規(guī)治療及護理；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用敘事護理。④結(jié)局指標(biāo):本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為負(fù)性情緒,包括心理痛苦、焦慮和抑郁；次要結(jié)局指標(biāo)為疼痛和生活質(zhì)量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①只有標(biāo)題和摘要,聯(lián)系作者未回復(fù)的文獻(xiàn)；②有全文,但存在重要數(shù)據(jù)缺失；③同一個研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略

①檢索數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、MedLine、the Cochrane Library、Web of Science。②檢索時限:建庫至2020年8月6日。③檢索方式:采用主題詞加自由詞,并輔以滾雪球的方式進(jìn)行文獻(xiàn)追溯,手工檢索等方法。④檢索詞:中文為“癌癥/腫瘤/瘤/白血病”“敘事/敘事護理/敘事醫(yī)學(xué)”。英文為“cancer/tumor/leukemia”“narrative/narrative nursing/narrative medicine”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究人員獨立使用EndNote軟件進(jìn)行初篩和復(fù)篩并提取相關(guān)資料。①初篩:先通過軟件去重,再閱讀標(biāo)題和摘要去除不相關(guān)的文獻(xiàn)。②復(fù)篩:閱讀全文,確定最終符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對持不同意見的文獻(xiàn)請第三方?jīng)Q定是否納入。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容主要包括作者、國家地區(qū)、研究地點、樣本量、病人的年齡、性別、病程及特征、是否隨機及隨機序列生成方法、是否設(shè)盲、基線報告等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚評估標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行質(zhì)量評價。該標(biāo)準(zhǔn)共包含7個條目:隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者和研究人員設(shè)盲、結(jié)果評估盲法、不完全結(jié)局指標(biāo)、選擇性報告偏倚及其他偏倚。研究者根據(jù)納入文獻(xiàn)的實際情況給出判斷。若文獻(xiàn)全部滿足上述7項標(biāo)準(zhǔn),則為高質(zhì)量；若部分滿足,則為中等質(zhì)量；若完全不滿足,則為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析(α=0.05)。文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗(α=0.1),并用I2判斷異質(zhì)性大小。具體判斷標(biāo)準(zhǔn):若P≥0.1且I2≤50%,則表明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性可以接受,Meta分析采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1或者I2>50%,則表明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大,Meta分析采用隨機效應(yīng)模型,同時,對異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性和亞組分析。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況采用漏斗圖判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步獲得與敘事護理干預(yù)癌癥病人相關(guān)研究文獻(xiàn)1 110篇,最終納入12篇文獻(xiàn)[1，3，9-18],其中中文文獻(xiàn)9篇[1，3，9-15],英文文獻(xiàn)3篇[16-18]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果(見圖2)

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 敘事護理對癌癥病人心理痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響

3項研究[9-10，12]評價了敘事護理干預(yù)后癌癥病人心理痛苦的變化。該3項研究對于心理痛苦的評價均采用了DMSM,故Meta分析采用加權(quán)均方差(MD)。3項研究合并后異質(zhì)性較大(P=0.06，I2=64%),Meta分析結(jié)果顯示,兩組心理痛苦差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.62,95%CI(-2.26,-0.97),P<0.000 01],試驗組干預(yù)效果優(yōu)于對照組，見圖3。

圖3 敘事護理對癌癥病人心理痛苦影響的Meta分析

9項研究[1，3，10-11，13-16，18]評價了敘事護理干預(yù)后癌癥病人焦慮情緒的變化。其中7項研究[1，3，10-11，13-15]分別采用SAS、GAD-7評定,故Meta分析采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)。7項研究合并后異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=81%),采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后顯示:敘事護理對癌癥病人焦慮情緒的干預(yù)效果試驗組優(yōu)于對照組[SMD=-1.23,95%CI(-1.59,-0.87),P<0.000 01]，見圖4。2項研究[16,18]因結(jié)局評價方式不同,無法與其他7項研究進(jìn)行合并,故進(jìn)行描述性分析:Wise等[16]的研究顯示,與對照組比較,試驗組病人在焦慮情緒的改善上并未表現(xiàn)出明顯的差異；Lloyd-Williams等[18]的研究顯示,對于癌癥病人的焦慮癥狀,試驗組有比較顯著的效果,且效果在干預(yù)的第8周達(dá)到最大。

圖4 敘事護理對癌癥病人焦慮情緒影響的Meta分析

6項研究[3，10，14-16，18]評價了敘事護理干預(yù)后癌癥病人抑郁情緒的變化。其中4項研究[3，10，14-15]采用SDS,故Meta分析采用MD。此4項研究數(shù)據(jù)合并后異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=65%),Meta分析結(jié)果顯示,試驗組敘事護理對癌癥病人抑郁情緒的干預(yù)效果優(yōu)于對照組[MD=-4.78,95%CI(-6.21,-3.35),P<0.000 01],見圖5。另外2項研究[16，18]因結(jié)局評價方式不同,無法與其他4項研究進(jìn)行合并,故對其研究結(jié)果進(jìn)行描述性分析:Wise等[16]和Lloyd-Williams等[18]的研究均顯示,與對照組比較,試驗組敘事護理能有效改善癌癥病人的抑郁情緒,前者在干預(yù)的第4個月效果顯著,后者則在干預(yù)后第4周就達(dá)到了最大效果。

圖5 敘事護理對癌癥病人抑郁情緒影響的Meta分析

2.4.2 敘事護理對癌癥病人生活質(zhì)量的影響

4項研究[3，9-10，12]評價了癌癥病人生活質(zhì)量的變化。其中3項研究[9-10，12]采用FACT-G,故Meta分析采用加權(quán)均方差(MD)。納入研究合并后異質(zhì)性較小(P=0.20，I2=37%),分析顯示:試驗組病人生活質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=10.06,95%CI(7.54,12.58),P<0.000 01]，見圖6。1項研究[3]因結(jié)局評價方式不同無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,采用描述性分析顯示，試驗組病人生活質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組。

圖6 敘事護理對癌癥病人生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.4.3 敘事護理對癌癥病人疼痛的影響

4項研究[1，11，17-18]評價了敘事護理干預(yù)后癌癥病人疼痛的變化。其中2項研究[1，11]分別采用VAS和NRS,故Meta分析采用SMD。該2項研究合并后異質(zhì)性大(P<0.000 01，I2=98%),Meta分析結(jié)果顯示:兩組疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.11,95%CI(-4.64,0.42),P=0.10]，見圖7。另外2項研究[17-18]因結(jié)局評價方式不同,無法與其他2項進(jìn)行合并,故對其研究結(jié)果進(jìn)行描述性分析，兩項研究顯示，采用敘事護理干預(yù)后并不能改善病人的疼痛。結(jié)合以上4項研究結(jié)果,目前還不能證明敘事護理在緩解癌癥病人疼痛方面有明確的效果,尚需要較大量的試驗來驗證。

圖7 敘事護理對癌癥病人疼痛影響的Meta分析

2.4.4 敏感性和亞組分析

進(jìn)行心理痛苦分析時,排除1篇[12]的文獻(xiàn)后結(jié)果顯示異質(zhì)性減小(I2=0%),試驗組減輕病人心理痛苦效果較對照組好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.31,95%CI(-1.84,-0.78),P<0.01],考慮可能與排除文獻(xiàn)的干預(yù)對象是住院和門診病人,而其他2項[9-10]研究干預(yù)病人均是住院病人有關(guān)。

進(jìn)行抑郁情緒分析時,排除1篇[10]文獻(xiàn)后結(jié)果顯示異質(zhì)性減小(I2=50%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.25,95%CI(-5.45,-3.06),P<0.01],試驗組病人抑郁減輕效果較對照組好。進(jìn)行焦慮情緒分析時,按照性別和腫瘤類型進(jìn)行亞組分析后,結(jié)果顯示異質(zhì)性減小(I2值分別為23%和64%),敘事護理對女性[3,14]和消化道腫瘤[10-11,13]的病人干預(yù)后焦慮得分小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.95,95%CI(-1.29,-0.61),P<0.000 1；SMD=-1.54,95%CI(-1.97,-1.10),P<0.000 01]。

2.4.5 發(fā)表偏倚

由于本研究符合數(shù)據(jù)合并的文獻(xiàn)數(shù)量限制而不能直接采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚,故推測可能因為無法完全檢測到陰性結(jié)果的文獻(xiàn)而存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究納入的12篇文獻(xiàn)均為RCT,文獻(xiàn)質(zhì)量評價均為中等。其中3項研究交代了分配隱藏方案[10，17-18],僅1項研究[17]對結(jié)局測量者實施了盲法。

3.2 文獻(xiàn)異質(zhì)性來源分析

①就病人層面而言:由于本研究納入的12篇文獻(xiàn)中,大部分干預(yù)對象為住院病人,少部分來自門診或者社區(qū)及研究中心等；病人因性別及腫瘤類型等的差異而導(dǎo)致認(rèn)知不同。這都可能是引起臨床異質(zhì)性的來源。②就納入研究的設(shè)計而言:在現(xiàn)有已發(fā)表的對癌癥病人進(jìn)行敘事護理干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn),雖然干預(yù)有規(guī)范的流程,但是每項研究的干預(yù)周期和頻率卻沒有完全統(tǒng)一,盡管大多數(shù)干預(yù)周期集中在4～8周,頻率為每周1次或2次,但這也無法排除異質(zhì)性的來源。在納入的12項研究中,只有1項[17]是多中心的研究,這也可能造成一定的異質(zhì)性。③就納入研究的來源而言：由于本研究納入的12篇文獻(xiàn)來源于不同的國家和地區(qū),且質(zhì)量參差不齊,這也可能造成了本研究的異質(zhì)性。

3.3 敘事護理可改善癌癥病人心理痛苦、焦慮、抑郁的負(fù)性情緒

因為疾病本身及社會家庭等各方面的壓力,癌癥病人容易出現(xiàn)心理痛苦、焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性情緒[19]。本研究表明,敘事護理能有效改善癌癥病人的心理痛苦、焦慮、抑郁情緒。敘事護理可以通過干預(yù)者與病人面對面的交談,為病人提供一個充分表達(dá)自己內(nèi)心痛苦與需求的宣泄平臺。同時,干預(yù)者還針對病人表達(dá)出的問題和需求提出相應(yīng)的解決方案,并幫助病人追溯問題形成的原因,引導(dǎo)病人以全新的角度看待存在的問題及其影響,增強了其應(yīng)對問題的勇氣[20]。與此同時,病人在參與敘事護理干預(yù)過程中,干預(yù)者通過引導(dǎo)病人回顧生命,發(fā)現(xiàn)其潛力和閃光點,調(diào)動病人自身的積極特質(zhì)與能力,從而增加了病人追求新生活的動力和信心[21]。

3.4 敘事護理可改善癌癥病人的生活質(zhì)量

癌癥病人常常由于生理和心理的雙重壓力導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[22]。本研究表明,敘事護理能有效改善癌癥病人的生活質(zhì)量。其原因可能為:癌癥病人的生理壓力主要來自疾病本身引起的疼痛和治療過程中的不適反應(yīng)。敘事護理通過追溯和分析病人疾病可能的起因和病人現(xiàn)存的主要問題,引導(dǎo)病人摒棄或改變可能與癌癥發(fā)生有關(guān)的生活習(xí)慣或環(huán)境,讓其正確認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展及治療過程中出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對措施,提高病人的治療依從性,改善病人生活質(zhì)量[23]。其次,造成癌癥病人生活質(zhì)量下降的一個主要原因是焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[24]。敘事護理模式為病人提供情緒宣泄的平臺和針對性的問題解決方案,讓病人的負(fù)性情緒改善,心理負(fù)擔(dān)減輕,從而使病人的生活質(zhì)量提高。

3.5 敘事護理對癌癥病人疼痛的改善效果尚不確定

有研究表明，癌癥病人的負(fù)性情緒可降低病人的疼痛閾值[5],而現(xiàn)有證據(jù)表明敘事護理可有效改善病人的負(fù)性情緒,但本研究顯示敘事護理的干預(yù)對疼痛的改善并無統(tǒng)計學(xué)意義。世界疼痛感學(xué)專家表示,疼痛感是病人主觀感受和外界刺激共同作用的結(jié)果[25],敘事護理干預(yù)的癌癥病人疼痛的主要作用方式就是降低其對疼痛的主觀感受,但因為癌因性疼痛的特殊性,目前臨床實踐中除了藥物鎮(zhèn)痛外暫未發(fā)現(xiàn)其他較有效的控制方法[26]；此外，可能由于本研究納入的文獻(xiàn)和樣本量較少,尚不能得出改善疼痛的結(jié)論。

3.6 本研究的局限性

本研究受到納入文獻(xiàn)的樣本特征、干預(yù)方案、評價方法等方面的影響,文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等,可能導(dǎo)致了結(jié)果異質(zhì)性的增加,故敘事護理對癌癥病人的干預(yù)效果還有待進(jìn)一步探討。建議在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究,從而為臨床提供更加可靠的證據(jù)。

4 小結(jié)

敘事護理在一定程度上可改善癌癥病人的負(fù)性情緒,提高病人的生活質(zhì)量，為癌癥病人提供了一個低成本、低風(fēng)險的干預(yù)措施。但對疼痛的緩解效果尚不明顯。