曾海涓 劉文偉 曾 婷 覃賢文 肖玉華

高血壓是一種常見病、多發(fā)病，是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其靶器官損害影響重要臟器，如心臟、大血管、腎臟的結(jié)構(gòu)及功能，患者年齡≥65歲者稱為老年高血壓。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓患者約有2.5億，每年新增高血壓患者1000萬(wàn)，其中老年人群高血壓患病率高達(dá)49%，60歲以上人群死亡危險(xiǎn)因素中高血壓居第一位[1]。高血壓治療目的不僅在于控制血壓，更重要的是預(yù)防和延緩靶器官損害[2]。奧馬哈系統(tǒng)是北美護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，實(shí)施以患者問(wèn)題為導(dǎo)向，由?？谱o(hù)士執(zhí)行案例管理程序，包括評(píng)估資料、陳述問(wèn)題、確認(rèn)健康問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃及執(zhí)行、護(hù)理過(guò)程評(píng)估、評(píng)價(jià)成果共6個(gè)環(huán)節(jié)[3，4]。本研究以?shī)W馬哈式延伸護(hù)理對(duì)老年高血壓患者實(shí)施自我行為管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至12月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心血管內(nèi)科住院120例老年高血壓患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～80歲；意識(shí)清晰；愿意接受本臨床研究，簽署知情同意書；出院后日常生活可自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲和>80歲；意識(shí)不清晰，言語(yǔ)障礙；繼發(fā)性高血壓，有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；不愿接受本臨床研究；出院后日常生活不可自理。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均予常規(guī)治療護(hù)理，服用中國(guó)高血壓防治指南推薦的一線降壓藥，包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等；飲食管理，采用低鹽低脂飲食，每日食鹽量<6g，每日食油量<25g。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法：患者出院分別于1周、1月、3月進(jìn)行電話隨訪，包括活動(dòng)、服藥、飲食、睡眠、戒煙(包括戒二手煙)。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法：運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)通過(guò)評(píng)估資料、陳述問(wèn)題、確認(rèn)健康問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃及執(zhí)行、護(hù)理過(guò)程評(píng)估、評(píng)價(jià)成果等6個(gè)環(huán)節(jié)，分析評(píng)估老年高血壓患者住院前、住院中、出院后靶器官損害程度，以問(wèn)題為導(dǎo)向，實(shí)施靶向性抗阻訓(xùn)練，由專科護(hù)士執(zhí)行案例管理程序，預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，探討老年高血壓患者早期康復(fù)干預(yù)實(shí)施效果，完善醫(yī)院、社區(qū)、家居三位一體新型養(yǎng)護(hù)服務(wù)模式[5]。具體做法：(1)成立老年高血壓管理小組，由病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、心血管醫(yī)師、心肺康復(fù)師、心肺/心血管?？谱o(hù)士組成。團(tuán)隊(duì)成員接受“奧馬哈系統(tǒng)理論和具體實(shí)施方法”以及“相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容”等知識(shí)培訓(xùn)。(2)心血管醫(yī)生及心肺康復(fù)師指導(dǎo)制定老年高血壓患者抗阻訓(xùn)練方案：①高血壓病一期，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練30min/次，2次/d；②高血壓病二期，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練10～20min/次，2次/d；③高血壓病三期，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練5min/次，2次/d；④一旦出現(xiàn)下述不良反應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，立即向心血管醫(yī)生報(bào)告并采取相應(yīng)的措施、做好記錄，包括：心前區(qū)不適、胸痛、胸悶、明顯氣喘、面色蒼白、發(fā)紺或明顯勞累感、嚴(yán)重心律失常等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 健康相關(guān)行為評(píng)分：患者出院時(shí)及出院后1月、3月分別采用奧馬哈評(píng)價(jià)系統(tǒng)和健康測(cè)試量表(SF-36)進(jìn)行生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理評(píng)價(jià)[2]。奧馬哈系統(tǒng)的結(jié)局評(píng)價(jià)[2]是以Likert 5點(diǎn)積分法測(cè)試患者認(rèn)知、行為和狀況三個(gè)維度的得分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明干預(yù)越有效。認(rèn)知評(píng)價(jià)尺度：1分=沒(méi)有認(rèn)知，2分=少許認(rèn)知，3分=基本認(rèn)知，4分=適當(dāng)認(rèn)知，5分=充分認(rèn)知。行為評(píng)價(jià)尺度：1分=不恰當(dāng)，2分=偶爾恰當(dāng)，3分=有時(shí)恰當(dāng)，4分=通常恰當(dāng)，5分=一貫恰當(dāng)。狀況評(píng)價(jià)尺度：1分=癥狀和體征極其嚴(yán)重，2分=癥狀和體征嚴(yán)重，3分=癥狀和體征一般，4分=癥狀和體征輕微，5分=無(wú)癥狀和體征。

1.3.2 心血管事件比較：追蹤觀察兩組患者出院3月心力衰竭加重例次、再住院例次、死亡例數(shù)，評(píng)估老年高血壓患者靶器官損害程度。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)、出院后健康相關(guān)行為評(píng)分比較 兩組患者出院時(shí)生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院1月、3月觀察組的生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院時(shí)、出院后健康相關(guān)行為評(píng)分比較 單位：分

續(xù)表2

2.2 兩組患者出院3月心血管事件比較 出院3月觀察組心力衰竭加重例次、再住院例次、死亡例數(shù)低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院3月心血管事件比較 單位：例(%)

3.討論

3.1 奧馬哈式延伸護(hù)理對(duì)老年高血壓患者自我行為管理具有積極作用 奧馬哈系統(tǒng)是護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，它由問(wèn)題分類系統(tǒng)、處置干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)組成，實(shí)施以患者問(wèn)題為導(dǎo)向的案例管理程序，目前已有研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于患者自我能力管理中[6]。老年高血壓患者大多文化程度較低，對(duì)自身疾病以及治療等知識(shí)的了解程度較低，住院期間在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下能夠保持良好的健康行為，出院后老年患者缺乏延伸性護(hù)理，得不到正確有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，難以保持住院期間的康復(fù)訓(xùn)練行為，易重復(fù)以往的不良習(xí)慣[2]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員除大力做好老年高血壓患者的治療外，還需考慮出院后的延伸護(hù)理，為老年患者提供個(gè)性化全方位的延伸護(hù)理方案，提高患者血壓、血糖、用藥等自我管理能力，利于預(yù)防或延緩靶器官損害，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示出院1月、3月觀察組的生理、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，奧馬哈式延伸護(hù)理方案可提高老年高血壓患者的認(rèn)知、行為自我管理能力，對(duì)老年高血壓患者自我行為管理具有積極作用。

3.2 奧馬哈式延伸護(hù)理可降低老年高血壓患者心血管事件的發(fā)生率 高血壓是老年人導(dǎo)致冠心病、慢性心功能衰竭、糖尿病、腦卒中等疾病的常見誘因，除血壓升高外，還常伴有心、腦、腎等靶器官損害。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，高血壓合并代謝綜合征誘發(fā)的危險(xiǎn)因素更大[7]。老年人退休后外出社會(huì)參與活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)鍛煉的機(jī)會(huì)及時(shí)間減少，加上飲食結(jié)構(gòu)不合理等，超重、肥胖、血糖代謝異常者越來(lái)越多?？菇M訓(xùn)練對(duì)人體骨骼肌及代謝過(guò)程具有積極作用，可有效降低代謝性危險(xiǎn)因素，控制血糖，減輕體重，改善超重及肥胖，達(dá)到減少心血管疾病發(fā)生的目的。本研究顯示觀察組心力衰竭加重例次、再住院例次、死亡例數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行規(guī)范血壓控制外，實(shí)施奧馬哈式延伸護(hù)理，與醫(yī)生及心肺康復(fù)師共同制定老年高血壓患者抗阻訓(xùn)練方案，可促進(jìn)老年高血壓患者保持心臟康復(fù)訓(xùn)練模式，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，利于血壓、血糖的控制，降低心血管事件的發(fā)生率。

綜上所述，以老年高血壓患者問(wèn)題為導(dǎo)向，實(shí)施奧馬哈式延伸護(hù)理，能夠預(yù)防和延緩靶器官的不良重塑，降低老年高血壓患者靶器官損害，提高老年高血壓患者早期康復(fù)的效果。本研究尚未關(guān)注老年高血壓患者出院后長(zhǎng)期延伸性護(hù)理干預(yù)及靶器官損害的觀察，今后將進(jìn)一步探索科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)的老年高血壓患者延伸護(hù)理康復(fù)模式。