李煥梅 朱雪梅 余斯玲 高峰 蔡穎 鄧秋迎

下肢肌間血腫主要是由外傷或出血性疾病引起突發(fā)的單側(cè)下肢腫脹、疼痛、活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，造成局部神經(jīng)、血管等組織壞死。目前治療方法有限，主要有：保守治療、穿刺抽液和手術(shù)切開引流。而且，高齡、腫瘤、基礎(chǔ)疾病多的患者，此類患者身體基礎(chǔ)狀況對有創(chuàng)治療方法耐受程度較低，亦不宜開展穿刺和手術(shù)治療等有創(chuàng)操作，多采用保守治療。而目前保守治療主要是制動、抬高患肢、冷敷、紅外線照射等［1］，對改善下肢腫脹、疼痛的效果相對有限。四黃水蜜，是一種中醫(yī)外敷膏藥，由四黃散調(diào)制而成，具有活血化瘀、消腫止痛的功效，在改善下肢的腫脹、疼痛方面具有良好療效，且具有易于操作等特點(diǎn)［2］。筆者就一例運(yùn)用四黃水蜜用于改善下肢肌間血腫的腫脹、疼痛的病例，匯報如下：

1 病史摘要

馮某，男性，86 歲，2019 年9 月25 日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)肺惡性腫瘤半年余，伴左下肢腫脹5 天。既往高血壓、心房顫動、冠心病病史多年?；颊甙肽暧嗲安樾夭緾T 增強(qiáng)提示右肺中葉周圍型肺癌，未系統(tǒng)治療。5 天前患者開始出現(xiàn)雙下肢腫脹，伴疼痛、活動受限。查體：左小腿腫脹，淺靜脈怒張，小腿后側(cè)筋膜室張力明顯升高，壓痛，雙側(cè)足背動脈均可捫及輕微搏動，雙側(cè)足趾膚溫、膚色、甲下血管充盈對稱，左足趾、踝關(guān)節(jié)主被動活動存在，被動伸直踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)未見小腿后側(cè)筋膜室內(nèi)疼痛加劇左側(cè)腘窩以下部位腫脹，右側(cè)下肢無水腫。輔助檢查：D-二聚體1.30↑mg/L，凝血3 項(xiàng)未見異常。DR 小腿正位片未見異常。左下肢靜脈彩超：左側(cè)腘窩至小腿中段異?；芈晥F(tuán)塊，腘窩囊腫？肌間血腫？ 余理化檢查未見明顯異常。

初步診斷：1.肺惡性腫瘤（右肺，周圍型）；2.下肢靜脈阻塞（左側(cè)股總靜脈）？；3.心功能Ⅲ級；4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.高血壓2 級（很高危組）；6.心房顫動；7.大隱靜脈曲張（下肢）。

入院后予抗聚、降壓、控制房顫等對癥治療，聯(lián)合利伐沙班抗凝。9 月30 日完善左下肢磁共振和左下肢彩超。左下肢彩超：考慮肌間血腫可能（不排除膝下內(nèi)側(cè)動脈分支出血可能）。腓靜脈、脛后靜脈血栓形成可能。左下肢磁共振：1.考慮血腫可能性大；2.考慮靜脈曲張。

考慮診斷為下肢肌間血腫，經(jīng)骨科醫(yī)師會診后，考慮患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，與患者及家屬溝通后，不同意手術(shù)治療要求保守治療，予適當(dāng)抬高肢體，停用抗凝抗聚藥物，加強(qiáng)止血，同時予四黃水蜜外敷消腫止痛治療。

10 月7 日，經(jīng)7 天保守治療后患者左下肢腫脹較前明顯消退（見圖1、圖2），保守治療有效，予安排患者轉(zhuǎn)院繼續(xù)住院治療。

圖1 患者左下肢不同時間腫脹情況

圖2 患者下肢腿圍一覽

2 討 論

2.1 下肢肌間血腫護(hù)理難點(diǎn) 下肢肌間血腫目前主要的治療方法有保守治療、穿刺抽液和手術(shù)切開引流。本例患者患肢末端血運(yùn)尚可，暫無骨筋膜室減壓指征，且穿刺抽液有繼發(fā)感染的風(fēng)險，故不考慮穿刺抽液；但患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，與患者及家屬溝通后，不同意手術(shù)治療，故暫不考慮手術(shù)治療。

下肢肌間血腫目前保守治療方法相對局限，護(hù)理方法也多屬“靜觀其變”型，主要有入院的健康宣教，局部制動，密切觀察皮膚溫度、皮膚出血及瘀斑、患肢腫脹周徑等血腫相關(guān)體征變化，觀察患肢末端動脈搏動、皮膚有無蒼白、有無紫紺、足趾感覺和活動情況、毛細(xì)血管再充盈時間等末端血運(yùn)相關(guān)情況。

即使保守治療后，肌間出血緩解，但本例患者存在高齡、腫瘤、基礎(chǔ)疾病多等危險因素，血腫吸收速度相對緩慢。病程的延長則除了增加患者痛苦，長期制動還可能出現(xiàn)深靜脈血栓、肺動脈栓塞等并發(fā)癥［3］。因此，這對我們開展臨床疼痛護(hù)理提出了新的要求——我們不能僅滿足于“靜觀其變”的以觀察為主的護(hù)理，更需要采取“主動出擊”以減少患者腫痛、縮短病程、盡快達(dá)到下床活動的目的。在西醫(yī)無明確有效的干預(yù)方案下，需求中西醫(yī)結(jié)合的方式，為了減少下肢肌間血腫疼痛，本團(tuán)隊(duì)對本例患者在執(zhí)行了以上常規(guī)血腫中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方案的情況下，在常規(guī)西醫(yī)護(hù)理措施下，聯(lián)合外敷四黃水蜜外敷，以期起到消腫、止痛、消炎等的治療后作用。在本團(tuán)隊(duì)的精細(xì)護(hù)理下，本患者，小腿浮腫疼痛明顯減輕，周徑患肢小腿最大圍從62.8 cm 減少至38.3 cm，最小圍從37.7 cm 降至23.2 cm，疼痛明顯緩解，瘀斑明顯較強(qiáng)吸收，取得了良好的臨床療效。

2.2 四黃水蜜及其優(yōu)點(diǎn) 四黃水蜜是廣東省中醫(yī)院的一種院內(nèi)制劑，方由“四黃”（大黃、黃芩、黃柏、黃連）各30 g 組成。先將藥材粉碎成粉末，以蜂蜜調(diào)勻成糊狀，攤涂于透明塑料紙上成圓餅狀，厚度約1 cm，直徑約10-15 cm，用時于冰箱冷藏半小時后取出，冷敷于患處，治療時間為6-8小時，療程為7-10 天。四黃水蜜具有消腫止痛、活血化瘀、清熱涼血等功效，可治療各種由感染、瘀血等引起的紅、腫、熱、痛。

四黃水蜜在對下肢血腫患者開展護(hù)理工作中具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）患者容易接受：四黃水蜜僅需冷敷于患處，屬于無創(chuàng)治療手段，在高齡或者腫瘤等痛覺過敏病人中適合開展；（2）不良反應(yīng)小：大多數(shù)內(nèi)服藥物進(jìn)入體內(nèi)后需要經(jīng)過肝腎代謝，對于基礎(chǔ)疾病多的患者來說，內(nèi)服止痛藥物無疑加重了肝腎代謝負(fù)擔(dān)和增加不良反應(yīng)風(fēng)險。而四黃水蜜屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，無需內(nèi)服藥物，在四黃水蜜報道中，僅有個別患者出現(xiàn)皮疹情況，停用后可自行消退。這也提示我們在臨床護(hù)理工作中注意膏藥貼敷時間不宜過長。（3）容易操作：詢問患者何處最疼痛或視何處最腫脹后，四黃水蜜直接貼敷患處，無需如針灸取穴講究，一般護(hù)理人員均可勝任此操作。（4）見效快：外敷直接作用于患處，可快速緩解患者局部紅、腫、熱、痛的情況；患者入院后即可應(yīng)用，可在等待完善相關(guān)檢查期間緩解患者痛苦。

2.3 四黃水蜜在改善下肢腫脹方面的臨床應(yīng)用 四黃水蜜在外科各種常見腫脹、疼痛的疾病的應(yīng)用研究中，已取得了滿意的臨床療效。臨床研究表明，采用四黃水蜜膏聯(lián)合喜療妥治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，提示能提高患肢的血流量，并可促進(jìn)血腫吸收［2］。在治療毒蛇咬傷導(dǎo)致的患肢腫脹時，四黃水蜜聯(lián)合冰片和紫草油可以促進(jìn)腫脹消退［4］。而對于因滴注甘露醇引起的靜脈炎所致的紅腫、觸痛，四黃水蜜治療有效率可達(dá)90%，并發(fā)現(xiàn)四黃水蜜貼敷時間需保持在4-6 小時以上才能取得理想療效［5］。

2.4 四黃水蜜可能的作用機(jī)制 血腫屬于中醫(yī)“瘀血”范疇，瘀血又稱“離經(jīng)之血”。因血不能正常行于脈道，脫離經(jīng)脈而成離經(jīng)之血，停滯于局部而成瘀血，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，熱盛則腫。不通則痛，氣滯血瘀，故見疼痛。

四黃水蜜全方以大黃為君，祛瘀通絡(luò)、活血消腫、清熱涼血；以黃芩、黃連、黃柏為臣，清熱燥濕、瀉火解毒，以蜂蜜為使，緩急解毒，調(diào)和而成，可針對血腫的瘀、熱、腫、痛，活血祛瘀，通絡(luò)止痛，涼血消腫。而現(xiàn)代藥理研究表象，“四黃”和蜂蜜，可以抑制炎癥因子的表達(dá)水平，減輕機(jī)體炎癥；還可通過抑制T 淋巴細(xì)胞的增殖，避免吞噬細(xì)胞過度激活來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等作用。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在疼痛管理的展望 疼痛對于人類來說，一方面，是一個警惕危險的信號，可以幫助人類趨吉避害；但同時也會帶來不愉快、痛苦的感受。為了減輕患者這種痛苦的感受，歐洲醫(yī)學(xué)家在16 世紀(jì)提出了疼痛管理。但目前疼痛管理存在著濫用阿片類止痛藥的情況，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accredi?tation of Healthcare Organizations，JCAHO）推薦可采用例如針灸等非藥理學(xué)策略［6］。中醫(yī)傳統(tǒng)療法在疼痛管理中也已證明具有一定的療效，可減少阿片類藥物的使用［7］。以采取中西醫(yī)結(jié)合方式，在西醫(yī)的常規(guī)護(hù)理治療中融入中醫(yī)貼敷、耳穴、刮痧、穴位按摩等傳統(tǒng)療法，見效快且易于操作，可以減輕患者的痛苦感受，提高患者的生存質(zhì)量。

因目前暫無四黃水蜜用于護(hù)理下肢肌間血腫以改善腫脹、疼痛的相關(guān)報道，而四黃水蜜外敷具有見效快、易被患者接受、易開展、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，又在改善肢體各方面的腫脹、疼痛具有滿意的臨床療效，結(jié)合此例病人在應(yīng)用四黃水蜜外敷后取得的良好療效，值得臨床推廣用以下肢肌間血腫相關(guān)的護(hù)理工作，提高目前對肌間血腫有限的疼痛管理方法，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在危重癥疾病方面的發(fā)展。