許錦平，白海濤，姚擁華，陳先睿

本文要點(diǎn)：

近十余年來(lái)兒童急性復(fù)發(fā)性胰腺炎診斷率不斷升高，但急性復(fù)發(fā)性胰腺炎仍屬于兒科相對(duì)少見(jiàn)的疾病。本文報(bào)道了1例脂蛋白脂酶基因突變所致兒童高三酰甘油血癥性胰腺炎病例的診治經(jīng)過(guò)，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)脂蛋白脂酶基因突變所致高三酰甘油血癥性胰腺炎的基因遺傳特點(diǎn)及臨床診療思路進(jìn)行了討論，有助于提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的關(guān)注及該病危害的認(rèn)識(shí)。

在過(guò)去十余年里，雖然兒童急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）診斷率不斷升高，但ARP仍屬于兒科相對(duì)少見(jiàn)的疾病。成人ARP的病因主要與飲酒、吸煙、胰腺壞死及高脂血癥等有關(guān)，而兒童ARP的病因主要與自身免疫和遺傳因素有關(guān)［1-3］，但無(wú)論是成人還是兒童，高脂血癥均可能是ARP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2，4］。脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）是脂質(zhì)代謝的關(guān)鍵酶，主要由脂肪細(xì)胞、心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成并分泌入血。LPL以載脂蛋白C2（Apo C2）為協(xié)同因子，可將極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、乳糜微粒（chylomicrons， CM）等富含三酰甘油的脂蛋白水解為游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA），因此LPL缺乏會(huì)導(dǎo)致CM大量堆積并導(dǎo)致患者空腹血漿三酰甘油水平明顯升高［5］。國(guó)內(nèi)外研究均表明高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）患者存在LPL基因突變［6-7］。本文報(bào)道了1例LPL基因突變所致兒童高三酰甘油血癥性胰腺炎（hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP）病例，并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的關(guān)注及該病危害的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，11歲，因“進(jìn)食少量豬肝及姜母鴨后出現(xiàn)腹痛、嘔吐1 d”而于2020-01-11由他院轉(zhuǎn)入廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科。患兒為足月順產(chǎn)（第一胎第一產(chǎn)），出生體質(zhì)量為2.8 kg，無(wú)窒息搶救史，采用母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常并按時(shí)添加了輔食；對(duì)花粉過(guò)敏?；純浩剿仫嬍扯酁榍嗖?、瘦肉，不喜油膩，2019-11-30因進(jìn)食稀飯、雞蛋后出現(xiàn)腹痛、嘔吐半天而就診于他院，查血三酰甘油為6.08 mmol/L（參考范圍：0.50～1.70 mmol/L），總膽固醇為1.89 mmol/L（參考范圍：3.10～5.20 mmol/L），脂肪酶為985.8 U/L（參考范圍：5.6～51.3 U/L），淀粉酶為964.4 U/L（參考范圍：20.0～220.0 U/L）；行腹部CT檢查示胰腺及周?chē)淖?，胰腺炎可能，出血壞死性不排除；行腹部彩超檢查示胰腺腫大伴周?chē)倭糠e液，脾臟輕度增大，肝膽未見(jiàn)明顯異常；行胰腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查示胰腺體部周?chē)鷿B出，考慮胰腺炎。他院最終診斷為“急性胰腺炎、高三酰甘油血癥（hypertriglyceridemia，HTG）、繼發(fā)細(xì)菌感染”并收住院，予以禁食、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、奧曲肽抑制胰酶分泌、奧美拉唑抑酸及補(bǔ)液等處理。2019-12-04患兒恢復(fù)流質(zhì)飲食，2019-12-08出院；出院后繼續(xù)口服奧美拉唑（20 mg/次，1次/d）、頭孢地尼（50 mg/次，2次/d，）、酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片（1 g/次，3次/d），1周后停藥并保持清淡飲食。2020-01-11患兒因進(jìn)食少量豬肝及姜母鴨后出現(xiàn)腹痛、嘔吐1 d而再次就診于他院，查血三酰甘油＞56.50 mmol/L，脂肪酶為343.3 U/L，淀粉酶為341.8 U/L；行腹部彩超檢查示急性胰腺炎，門(mén)診予禁食后患兒家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)入廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行治療?；純捍舜稳朐汉蟛檠８视蜑?3.54 mmol/L，脂肪酶為231.5 U/L，淀粉酶為256.0 U/L，血鈉為126 mmol/L（參考范圍：130～150 mmol/L），且血標(biāo)本渾濁、呈現(xiàn)奶酪樣改變；行肝、膽、胰、脾CT檢查示胰腺腫大，內(nèi)未見(jiàn)明顯壞死區(qū)域，胰腺邊緣模糊，周?chē)鷿B出明顯；行腹部彩超檢查示胰腺尾部略腫大伴周?chē)灰?guī)則回聲區(qū)，考慮胰腺炎性滲出；行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示膽囊飽滿、胰腺體尾部飽滿且信號(hào)不均勻、胰周脂肪間隙模糊，考慮炎癥。綜合考慮患兒為急性胰腺炎、高脂血癥，遂予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，并采用烏司他丁抑制蛋白酶、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，同時(shí)間斷使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（分別于2020-01-12至2020-01-15、2020-01-18至2020-01-22使用）聯(lián)合甲硝唑（于2020-01-12至2020-01-15使用）預(yù)防感染；治療11 d后復(fù)查血三酰甘油為5.47 mmol/L（輕度升高），總膽固醇為6.82 mmol/L，脂肪酶、淀粉酶正常，遂予以出院。

患兒出院后遵醫(yī)囑保持低脂飲食（嬰兒米粉10 g+小百肽全營(yíng)養(yǎng)配方粉1.5勺+魚(yú)皮膠原蛋白肽4 g沖泡，100 ml/次，1次/6 h）+清水撈菜飲食，同時(shí)服用小兒善存片以補(bǔ)充多元維生素。2020-02-26患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、嘔吐并再次入住廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科。入院查體：體溫為36.4 ℃，心率為96次/min，呼吸頻率為22次/min，體質(zhì)量為29 kg，發(fā)育正常，意識(shí)清晰，倦怠面容，皮膚未見(jiàn)黃色瘤，腹部緊張、觸痛，左中上腹壓痛明顯、反跳痛可疑陽(yáng)性；查血三酰甘油為127.51 mmol/L，總膽固醇為20.06 mmol/L，脂肪酶為685.4 U/L，淀粉酶為841.0 U/L，血鈉為129 mmol/L；行B超檢查提示胰腺形態(tài)飽滿、回聲增強(qiáng)，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，胰腺炎性改變；行血尿串聯(lián)質(zhì)譜分析（送福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行檢測(cè)）及風(fēng)濕免疫全套檢查均未見(jiàn)明顯異常；遂予以禁食、抑制胰酶分泌、降脂治療等，患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

鑒于患兒父母非近親結(jié)婚，父親于2016年因胰腺炎、高脂血癥而于他院住院治療（當(dāng)時(shí)查血三酰甘油為4.20 mmol/L，總膽固醇為6.62 mmol/L）且近3年均口服降脂藥物非諾貝特，母親血三酰甘油為2.52 mmol/L，因此建議患兒及其父母進(jìn)行基因檢測(cè)。待告知患兒父母基因檢測(cè)的目的及意義并征得其同意后簽署知情同意書(shū)，抽取患兒及其父母外周血并送福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行檢測(cè)，具體如下：先采用QIAamp DNA提取試劑盒（QIAGEN公司）抽提患兒基因組DNA并測(cè)量其吸光度值及濃度；將提取的DNA采用DNA酶片段化并采用磁珠法進(jìn)行純化，之后進(jìn)行PCR擴(kuò)增并連接上接頭序列，經(jīng) TruSight One Sequencing Panel（Illumina Inc，USA）兩次捕獲及純化、PCR再次擴(kuò)增和純化后獲得最終文庫(kù)；使用MiSeq測(cè)序儀（Illumina Inc，USA）對(duì)4 811個(gè)相關(guān)基因外顯子區(qū)進(jìn)行測(cè)序，并采用BWA算法、儀器默認(rèn)設(shè)置比對(duì)參考序列（UCSC hg19），結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行注釋；最后經(jīng)篩選并結(jié)合患兒臨床資料及PolyPhen2、LRT、Mutation Taster等生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)各個(gè)基因功能、突變情況及遺傳模式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可疑候選突變時(shí)針對(duì)相應(yīng)位點(diǎn)設(shè)計(jì)PCR引物并進(jìn)行擴(kuò)增及Sanger測(cè)序驗(yàn)證，同時(shí)對(duì)患兒父母相應(yīng)基因位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。

患兒同時(shí)發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的具有致病性的LPL基因第6外顯子區(qū)錯(cuò)義突變c.835C＞G和c.836T＞G（見(jiàn)圖1），并分別來(lái)源于其父親和母親，后經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)兩篇LPL缺乏癥患者LPL基因第6外顯子區(qū)c.835C＞G突變導(dǎo)致脂蛋白酶活性降低的報(bào)道［8-9］，也發(fā)現(xiàn)LPL基因第6外顯子區(qū)c.836T＞G突變導(dǎo)致酶活性完全喪失的體外實(shí)驗(yàn)［9］。

圖1 先證者及其父母基因測(cè)序結(jié)果Figure 1 DNA sequencing validation of LPL gene mutation in the proband and her parents

2 討論

2.1 LPL基因及其突變情況 人LPL基因位于染色體8p22，包含10個(gè)外顯子及9個(gè)內(nèi)含子，長(zhǎng)約35 kb，編碼由475個(gè)氨基酸組成的LPL，涉及27個(gè)氨基酸殘基信號(hào)肽。LPL基因具有N端區(qū)和C端區(qū)兩個(gè)結(jié)構(gòu)域，其中N端區(qū)第279～282個(gè)及第292～304個(gè)氨基酸是LPL肝素結(jié)合位點(diǎn)，而C端區(qū)LPL肝素結(jié)合位點(diǎn)則在第319、403、405、407個(gè)及第413～414個(gè)氨基酸，且該部位是LPL的催化活性部位。與N端區(qū)相比，C端區(qū)能更好地增加VLDL、CM與肝素的結(jié)合，但與全長(zhǎng)LPL基因相比，C端區(qū)結(jié)合LDL的效率卻不到10%［10］。由于LPL基因高度保守的第4～6外顯子既是脂質(zhì)及肝素的結(jié)合部位，也是酶的催化活性部位，因此多數(shù)LPL基因外顯子區(qū)錯(cuò)義突變集中在該區(qū)域。LPL基因第4～6外顯子區(qū)位點(diǎn)突變或缺失可導(dǎo)致LPL活性降低或消失，繼而引起血三酰甘油水平升高［11］。目前人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）已納入報(bào)道過(guò)的LPL基因突變221個(gè)，其中錯(cuò)義突變147個(gè)，移碼突變-缺失25個(gè)，無(wú)義突變17個(gè)，剪切突變13個(gè)，移碼突變-插入9個(gè)，深度內(nèi)含子突變及移碼突變-缺失后插入各5個(gè)。本例患兒存在LPL基因第6外顯子區(qū)錯(cuò)義突變c.835C＞G和c.836T＞G，即C＞G和T＞G雜合錯(cuò)義突變，進(jìn)而導(dǎo)致其編碼的第279位氨基酸分別由亮氨酸（Leu）錯(cuò)編為纈氨酸（Val）和精氨酸（Arg）。

LPL由脂肪細(xì)胞、心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞合成、分泌后會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)至毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，而LPL作為三酰甘油代謝的限速酶會(huì)在糖基磷脂酰肌醇固定的高密度脂蛋白結(jié)合蛋白（glycosylphosphatidylinositol-anchored high-density lipoprotein-binding protein 1，GPIHBP1）轉(zhuǎn)運(yùn)下跨過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞到達(dá)血管管腔側(cè)，進(jìn)而水解血循環(huán)系統(tǒng)中VLDL、CM中的TG，最終形成FFA并進(jìn)行儲(chǔ)存［12-14］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，＞90%的HTG患者存在LPL基因突變［15］，LPL單基因缺陷所致HTG發(fā)病率為1/100萬(wàn)［7］。

2.2 HTGP的臨床特點(diǎn) 因HLP僅與血清三酰甘油水平異常升高相關(guān)，與血清總膽固醇水平無(wú)關(guān)，因此HLP常被稱為 HTGP［16］。IPPISCH 等［17］于2020年發(fā)表的一項(xiàng)單中心研究結(jié)果提示HTG可能是兒童急性胰腺炎的重要誘因，但嚴(yán)重高三酰甘油血癥（severe hypertriglyceridemia，SHTG）在兒童中并不常見(jiàn)，且目前尚缺乏相關(guān)臨床診治指南。本例患兒急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作期間血三酰甘油均明顯升高（≥11.30 mmol/L）且最高達(dá)127.51 mmol/L，經(jīng)排除膽石癥、藥物、酗酒等引起的急性胰腺炎后最終診斷為HTGP［17-18］。

成人HTGP具有病情重、易反復(fù)發(fā)作及預(yù)后差（病死率高）等臨床特點(diǎn)。一項(xiàng)包含3 558例急性胰腺炎患者的研究表明，HTGP患者（n=623）胰腺壞死發(fā)生率（28.3%比18.1%）、器官衰竭發(fā)生率（35.8%比29.1%）及持續(xù)性器官衰竭發(fā)生率（24.4%比16.5%）均明顯高于非HTGP患者（n=2 935），提示HTGP患者與非HTGP患者相比存在病情重癥化及更差的臨床預(yù)后［19］。另有研究表明，HTGP患者急性胰腺炎復(fù)發(fā)率高于非HTGP患者，尤其是膽源性胰腺炎患者［20］。

2.3 HTGP的發(fā)病機(jī)制 近年來(lái)，成人HTGP發(fā)病率逐年升高，但目前關(guān)于兒童HTGP患病率及其病因的臨床研究報(bào)道較少［21］，且雖然已明確HTG是導(dǎo)致急性胰腺炎的直接原因之一，但HTGP的確切發(fā)病機(jī)制仍未能完全闡明。HTGP相關(guān)機(jī)制研究理論主要包括FFA假說(shuō)、胰腺組織微循環(huán)障礙、蛋白激酶C活化、炎性反應(yīng)及遺傳學(xué)因素等［22-23］。

2016年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究在30 623例來(lái)自三級(jí)兒童醫(yī)院的兒童中發(fā)現(xiàn)36例（平均每千例中有1例）極度高三酰甘油血癥（extreme hypertriglyceridemia，eHTG，血清三酰甘油水平≥2 000 mg/dl）患兒，其中12例曾患有急性胰腺炎，且多數(shù)患兒為繼發(fā)性，如糖尿病控制欠佳（30%）、采用L-天冬酰胺酶和大劑量類固醇皮質(zhì)激素治療的急性淋巴細(xì)胞白血?。?8%）、實(shí)體器官移植后采用西羅莫司/他克莫司治療（14%）、家族性高乳糜微粒血癥（familial hyperchylomicronemia，F(xiàn)CS）（14%）等［19］。RICHARDSON等［24］通過(guò)對(duì)124例SHTG（血三酰甘油＞1 000 mg/dl）患兒的病因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中48例合并血液系統(tǒng)腫瘤，46例合并糖尿病和胰島素抵抗，12例合并腎臟疾病，6例進(jìn)行腸胃外營(yíng)養(yǎng)支持，12例存在其他疾病；而在11例急性胰腺炎患兒中，5例合并糖尿病，3例合并血液系統(tǒng)腫瘤病，3例進(jìn)行腸胃外營(yíng)養(yǎng)支持，但未發(fā)現(xiàn)基因突變者。

此外，鑒于＞90%的HTG患者存在LPL基因突變，因此在首次診治伴有HTG的ARP患者時(shí)應(yīng)高度關(guān)注其基因突變情況，但兒童與成人ARP的遺傳因素可能存在差異。XIAO等［25］研究表明，ARP及慢性胰腺炎患兒CFTR、SPINK1、PRSS1、CTSB、CASR基因突變發(fā)生率為65%；ABU-EL-HAIJA等［26］在31例ARP患兒中發(fā)現(xiàn)16例（52%）存在基因突變且SPINK1基因突變與ARP的發(fā)展密切相關(guān)，提示遺傳學(xué)因素在首次胰腺炎發(fā)作進(jìn)展為ARP過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

2.4 病例反思及HTGP的臨床診療思路 本例患兒血三酰甘油最高達(dá)127.51 mmol/L，血標(biāo)本渾濁、呈現(xiàn)奶酪樣改變，伴血總膽固醇升高及反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，但無(wú)黃色瘤、肝脾大、視網(wǎng)膜脂血癥等脂質(zhì)沉積表現(xiàn)，經(jīng)排除肥胖、腎病、甲狀腺功能減退癥、藥物及糖尿病等引起的繼發(fā)性高脂血癥后考慮為罕見(jiàn)的LPL單基因缺陷所致FCS。此外，本例患兒急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作過(guò)程中伴有低鈉血癥，考慮為血脂容積效應(yīng)引起的假性低鈉血癥（血鈉較實(shí)際值低10 mmol/L）［27］。有學(xué)者認(rèn)為低鈉血癥是區(qū)分HTGP與其他類型急性胰腺炎的有效指標(biāo)之一，且低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）預(yù)測(cè)HTGP患者預(yù)后的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）下面積為0.926，預(yù)測(cè)價(jià)值良好，因此初始血鈉可能是診斷HTGP的第一個(gè)線索，也可能為HTGP患者風(fēng)險(xiǎn)分層及治療方案的制定提供一定的依據(jù)［28］。

SCHAEFER等［27］研究認(rèn)為HTGP患者血、尿淀粉酶通常無(wú)明顯升高且＞50%的HTGP患者入院時(shí)血淀粉酶正?；蚪咏＃傩匝?、尿淀粉酶正常也是HTGP患者臨床特點(diǎn)之一，且血脂肪酶相較于血淀粉酶診斷HTGP的靈敏度和特異度更高［20，23］。本例患兒急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作過(guò)程中伴有血脂肪酶較淀粉酶明顯升高現(xiàn)象。

鑒于HTG是導(dǎo)致急性胰腺炎患者病情惡化的誘因和病因，且HTG與急性胰腺炎互為因果，因此應(yīng)在疾病早期盡快控制三酰甘油水平以阻斷三酰甘油及炎癥形成的惡性循環(huán)，進(jìn)而減輕患者病情嚴(yán)重程度、改善患者預(yù)后［20］，但目前尚無(wú)關(guān)于兒童HTGP的臨床診治指南，也無(wú)可指導(dǎo)SHTG治療的兒科學(xué)指南。RAWLA等［29］于2018年總結(jié)了HTGP的治療和預(yù)防策略，其中常規(guī)治療包括禁食、去除誘因、營(yíng)養(yǎng)支持、液體管理、抗炎、抑制胰腺分泌等，急性期治療方法為血液凈化/血漿置換或胰島素或肝素或胰島素+肝素；預(yù)防分為藥物干預(yù)（包括貝特類藥物、煙酸、ω-3 脂肪酸）和非藥物干預(yù)（包括控制體質(zhì)量、控制飲食及嚴(yán)格控制血糖）兩部分。此外，患者明確診斷為HTGP且在病情允許情況下早期的規(guī)范降脂治療也被臨床廣泛認(rèn)可，常用降脂藥物包括貝特類藥物、煙酸及ω-3 脂肪酸，而在血三酰甘油降低幅度方面，貝特類藥物、煙酸、ω-3 脂肪酸分別為25%～50%、35%、30%～40%［30］。本例患兒急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作過(guò)程中血三酰甘油明顯升高，入院后經(jīng)常規(guī)治療及降脂治療后臨床癥狀明顯緩解，出院后繼續(xù)嚴(yán)格控制飲食并行降脂治療、定期隨訪。

綜上所述，兒童HTGP在臨床上較少見(jiàn)，而兒童eHTG的發(fā)生可能與基因突變有關(guān)，應(yīng)借助基因檢測(cè)技術(shù)盡早明確診斷；雖然目前尚缺乏兒童HTGP臨床診治指南，但由于血三酰甘油水平異常升高與急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作密切相關(guān)，因此早期規(guī)范的降脂治療仍是治療兒童HTGP及防止急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)：許錦平、陳先睿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；許錦平進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理并撰寫(xiě)論文；白海濤、姚擁華、陳先睿進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)〔審批號(hào)：［2020］科研倫審字（013）號(hào)〕，無(wú)利益沖突。