馬亞南，呂濱

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院放射影像科，北京 100037；*通訊作者 呂濱 blu@vip.sina.com

冠狀動脈異常起源于對側(cè)Valsalva 竇（anomalous origin of coronary artery arising from the opposite sinus，ACAOS）是一種可致心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的先天性畸形[1]。隨著心臟影像技術(shù)的不斷發(fā)展，ACAOS 檢出率越來越高，且部分異常特征與心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭及SCD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Maron 等[2]報(bào)道先天性冠狀動脈畸形是年輕運(yùn)動員SCD 的第二大原因，僅次于肥厚型心肌病[1]。其中ACAOS 被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)最高的異常，特別是冠狀動脈在主-肺動脈間走行的情況下。本文擬對ACAOS的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高影像醫(yī)師對本病的認(rèn)識，完善影像報(bào)告，指導(dǎo)臨床危險(xiǎn)分層和治療決策。

1 ACAOS 的檢出率

ACAOS 的發(fā)生率低，但作為一種潛在惡性畸形，檢出率依然值得關(guān)注，而不同研究中心的報(bào)道存在一定的差異，約為0.12%～1.71%（表1），可能與檢查方法不一致、樣本量大小及選取標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。以上研究均在有臨床指征的情況下進(jìn)行，結(jié)果不能代表ACAOS 在人群中的真實(shí)患病率。

表1 ACAOS 的檢出率報(bào)道匯總

2 ACAOS 的分型

ACAOS 按照異常起源的血管不同，可分為左冠狀動脈起源于右冠狀竇（anomalous left coronary artery arising from right coronary sinus，ALCA-R）或右冠狀動脈起源于左冠狀竇（anomalous right coronary artery arising from left coronary sinus，ARCA-L）；按照異常起源的冠狀動脈走行不同，可分為5 種亞型，①肺動脈前：走行于肺動脈前方；②主-肺動脈間：位于肺動脈瓣水平之上，走行于主動脈與肺動脈之間，此型易伴有近段血管的主動脈壁內(nèi)走行，且與不良心血管事件相關(guān)；③肺動脈下：位于肺動脈瓣水平以下，走行于主動脈與右心室流出道之間；④主動脈后：走行于主動脈后方；⑤心臟后：向后繞行于心臟后緣。其中主-肺動脈間及主動脈后走行最常見，兩者占近80%，心臟后走行罕見[6]。

3 影像學(xué)檢查及優(yōu)選應(yīng)用

由于冠狀動脈異常起源的發(fā)生率低，目前的推薦并不支持在無癥狀運(yùn)動員中進(jìn)行普遍的心臟檢查以篩查ACAOS[8]，但多模態(tài)心臟影像檢查方法在診斷ACAOS 時(shí)發(fā)揮關(guān)鍵作用，可顯示冠狀動脈解剖特點(diǎn)及功能改變（表2）。

3.1 超聲心動圖檢查 在兒童及年輕患者中，經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）由于具有無創(chuàng)、無輻射、快速的優(yōu)勢，成為評估已知或疑診先天性心臟病的一線檢查方法[9]。TTE 可準(zhǔn)確顯示血管起源部位及近段血管情況；也可通過多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)評價(jià)心肌缺血的功能意義。對于聲窗較差的成年人，TTE 診斷價(jià)值有限，而經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）識別冠狀動脈起源異常及高危特征的敏感性更高。然而，由于TEE 具有侵襲性，除在術(shù)前和術(shù)中成像外，其在臨床實(shí)踐中并不常規(guī)使用。

表2 不同影像學(xué)方法對冠狀動脈起源異常影像特征的診斷[10]

3.2 冠狀動脈CT血管造影檢查 在成人中，最新指南認(rèn)為有創(chuàng)的冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）、冠狀動脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）、心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）是評估冠狀動脈起源異常的I類推薦[11]。盡管指南中對3種檢查方法沒有選擇偏向，但臨床工作中CCTA是大多數(shù)中心首選的成像模式。

CCTA成像快，后處理技術(shù)（VR、MPR、MIP等）強(qiáng)大，可清晰、直觀地顯示冠狀動脈高危的解剖學(xué)特征及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如開口角度過小、主-肺動脈間走行、近段血管狹窄等?；贑T的血流儲備分?jǐn)?shù)（CT-based fractional flow reserve，CT-FFR）及CT心肌灌注（CT myocardial perfusion，CTP）可評估異常走行血管近段狹窄的血流動力學(xué)意義及心肌灌注情況，但不作為臨床常規(guī)應(yīng)用。CCTA的最大缺點(diǎn)是使用對比劑和輻射劑量，但隨著設(shè)備、重建技術(shù)及個(gè)體化掃描方案的不斷完善，對比劑用量及輻射劑量在臨 床上可分別降低至30 ml、0.5 mSv[12]。

3.3 CMR檢查 CMR檢查可在無對比劑、無輻射的情況下顯示冠狀動脈解剖信息，亦可通過心臟電影和增強(qiáng)檢查評估心臟功能，如心室功能、瓣膜功能、心肌活力等。但CMR圖像的空間分辨率較CCTA稍低，掃描時(shí)間延長，成本更高。

3.4 ICA及輔助技術(shù) ICA可提供動態(tài)影像，時(shí)間及空間分辨率均高，因其有創(chuàng)性，不提倡作為一線檢查方法。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）等ICA輔助技術(shù)，在評估異常冠狀動脈近段管腔形狀及血管受壓狹窄的血流動力學(xué)意義方面具有價(jià)值[13]。左心室造影亦可在一定程度上反映心室功能。

3.5 核醫(yī)學(xué)檢查 SPECT或PET等核素心肌成像可評估心肌灌注，提供心肌缺血信息，但敏感性和特異性較低。

4 ACAOS 的影像學(xué)危險(xiǎn)分層

多模態(tài)心臟影像不僅在冠狀動脈畸形的診斷中具有重要作用，而且在風(fēng)險(xiǎn)分層方面也有顯著意義。 2018年美國心臟病學(xué)院和美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）成人先天性心臟病管理指南[11]提出多種因素影響ACAOS的危險(xiǎn)分層。①年齡：35歲以下患者中，ACAOS是引起SCD的主要原因，但并非35歲以上ACAOS患者不會引起SCD，而是因?yàn)殡S著年齡增長，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸大于ACAOS。Gr?ni等[14]研究表明，在中年人群中，CCTA新診斷的ACAOS與無冠狀動脈起源異常的對照組相比，兩者的中期不良心血管事件無顯著差異。②運(yùn)動：尸檢表明大部分患者猝死發(fā)生于運(yùn)動期間或運(yùn)動后。③心血管相關(guān)癥狀：癥狀明顯者較無癥狀患者風(fēng)險(xiǎn)高。④心肌缺血或梗死：負(fù)荷心電圖改變，CT、MRI或SPECT檢查顯示灌注減低或灌注缺損，與心血管事件或冠狀動脈血運(yùn)重建相關(guān)。⑤冠狀動脈開口、近段血管的解剖信息，主要依靠影像學(xué)檢查。首先，ALCA-R較ARCA-L的危險(xiǎn)性更高[15]。其次，冠狀動脈裂隙樣開口、發(fā)出較多過小、主動脈壁內(nèi)走行、主-肺動脈間走行、近段血管狹窄均與心肌缺血或猝死有關(guān)。Kaushal等[16]研究發(fā)現(xiàn)，壁內(nèi)走行長度與臨床癥狀相關(guān)，有癥狀患者較無癥狀患者的壁內(nèi)走行更長。Lee等[17]分析87例右冠狀動脈起自左冠狀動脈的CTA資料，以肺動脈瓣為界分為高位組（位于肺動脈瓣水平以上，走行于主動脈與肺動脈之間）、低位組（位于肺動脈瓣水平以下，走行于主動脈與右心室流出道之間），隨訪2.5年發(fā)現(xiàn)，高位組患者心絞痛及心血管不良事件的發(fā)生率均高于低位組。Cheezum等[6]分析103例ACAOS的CTA特征，隨訪5.8年發(fā)現(xiàn)，除心血管臨床癥狀外，近段血管狹窄≥50%、近段血管狹窄長度＞5.4 mm和主-肺動脈間走行與最終的冠狀動脈血運(yùn)重建相關(guān)。Nagashima等[18]研究顯示，異常冠狀動脈開口角度過?。ā?0°）與心臟驟停相關(guān)。

5 ACAOS 的結(jié)局與治療

ACAOS的治療可分為藥物保守治療和手術(shù)治療，后者術(shù)式多樣，包括冠狀動脈去頂術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)，冠狀動脈再植術(shù)、開窗術(shù)，新的開口形成術(shù)或聯(lián)合術(shù)式，冠狀動脈介入治療（PCI）等。一項(xiàng)成年人保守治療研究顯示，隨訪0.4～3.6年死亡率極低（＜1%），但約27%的患者胸痛癥狀加重或運(yùn)動耐力下降[5]。

手術(shù)治療是一種安全有效地緩解ACAOS癥狀的方法，可緩解大部分患者的癥狀[19]，但仍有約18%的患者可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如不同程度的主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣上狹窄等[20]；且由于ACAOS發(fā)病率低，經(jīng)驗(yàn)有限，需要手術(shù)的患者，具體采用哪種術(shù)式仍存在一定的爭議。血管有壁內(nèi)走行時(shí)，推薦使用冠狀動脈去頂術(shù)[21-22]；在無阻塞性冠心病時(shí)，不推薦使用冠狀動脈旁路移植術(shù)，因?yàn)樵艿难鞲偁幮?yīng)可能導(dǎo)致旁路血管閉塞。關(guān)于患者使用PCI的研究證據(jù)有限，有研究表明，以成人為主的PCI治療患者，隨訪5年，13%出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，29%出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀[23]；目前不認(rèn)為PCI是治療這些患者血運(yùn)重建的常規(guī)選擇。

2018年美國心臟病學(xué)院和美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）成人先天性心臟病管理指南介紹了冠狀動脈異常起源的干預(yù)措施[11]。有心肌缺血癥狀或心肌缺血檢查陽性的患者，無論是右冠狀動脈還是左冠狀動脈異常起源，均應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療（I級推薦）；無缺血癥狀或缺血檢查陰性的ALCA-R和引起室性心律失常的ARCA-L，手術(shù)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級推薦）；無室性心律失常的ARCA-L患者，可考慮行外科手術(shù)或繼續(xù)保守治療（Ⅱb級推薦）。具體流程見圖1。

圖1 冠狀動脈主動脈竇異常起源的管理流程[11]

此外，關(guān)于ACAOS的治療，還應(yīng)考慮患者年齡及運(yùn)動量因素。青少年患者運(yùn)動量大，SCD發(fā)生率高，治療方案應(yīng)相對積極，包括限制運(yùn)動量、血運(yùn)重建；而中老年患者猝死率較低，且癥狀多與冠心病等其他合并癥有關(guān)，建議保守治療[24]。因此，最佳治療方法需要依據(jù)患者年齡、癥狀、解剖改變及血流動力學(xué)等共同決定。

6 目前仍存在的問題

臨床上ACAOS的發(fā)病率低，但仍有一定的患者存在風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于ACAOS的研究仍存在諸多問題：①冠狀動脈畸形目前無明確統(tǒng)一的分類方法，相關(guān)術(shù)語及特征描述的一致性較差，且不同醫(yī)師間的診斷差異顯著[25]；②一般人群中，ACAOS的真實(shí)患病率和與之相關(guān)的猝死風(fēng)險(xiǎn)仍未知；③目前的影像學(xué)檢查方法，診斷ACAOS起源、走行或高危解剖特征（如是否有壁內(nèi)走行）的相對準(zhǔn)確度有待確認(rèn)，需進(jìn)行多中心、大樣本的影像檢查與外科手術(shù)的對照研究；④評估ACAOS患者心肌缺血時(shí)，最佳影像學(xué)方法是什么？⑤影像檢查（包括解剖和功能檢查）如何具體指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分層和管理尚不明確；⑥患者的最佳管理方法目前仍不確定，需要大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果指導(dǎo)臨床路徑。

為了解決以上問題，目前已開展多個(gè)多中心注冊研究。北美先天性心臟病外科醫(yī)師協(xié)會（The Congenital Heart Surgeons Society，CHSS）的多中心登記研究，旨在描述冠狀動脈異常起源患者手術(shù)或保守觀察的自然病程及干預(yù)結(jié)果，以期建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型[26]。一項(xiàng)前瞻性多中心注冊研究（isolated proximal anomalous connections of the coronary arteries，ANOCOR），旨在觀察冠狀動脈連接異?；颊叩闹委煵呗约捌鋵Πl(fā)病率和死亡率的影響[27]。

綜上所述，多模態(tài)心臟成像在評估ACAOS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化管理方面具有至關(guān)重要的作用。綜合患者臨床資料、癥狀、年齡、運(yùn)動情況、高風(fēng)險(xiǎn)及可能具有血流動力學(xué)意義的影像特征后，可對患者進(jìn)行準(zhǔn)確管理。