閆喆，趙濱，王春祥

天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，天津 300134；*通訊作者 趙濱 myhero64546@126.com

新生兒及小嬰兒卵巢囊腫是一種少見(jiàn)的良性病變，可能繼發(fā)囊腫出血壞死、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，臨床常無(wú)明顯癥狀以致貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，需通過(guò)影像學(xué)檢查及早明確診斷[1]。本研究擬分析3月齡以下卵巢囊腫的MRI 表現(xiàn)，旨在發(fā)現(xiàn)具有特異性的征象，為新生兒及小嬰兒期卵巢囊腫的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年9月—2020年1月3月齡以下經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢囊腫患兒20例，年齡1～70 d，中位年齡23 d。18例患兒母親孕28～32 周經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腹盆腔囊性占位?；純撼錾笫沉空＃瑖I吐6例、腹脹8例。體格檢查：9例腹部膨 隆。20例患兒出生后超聲均提示腹盆腔內(nèi)囊性無(wú)回聲為主病變，4例內(nèi)部伴有強(qiáng)回聲光斑，提示可能合并囊內(nèi)出血。

1.2 儀器與方法 20例患兒行MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。檢查前口服6.5%水合氯醛（0.8 ml/kg）予以鎮(zhèn)靜。增強(qiáng)掃描靜脈注射釓雙胺注射液（歐乃影，0.4 ml/kg）0.5 mmol/ml。采用GE 1.5T SingaHDxt 超導(dǎo)型MRI 儀，應(yīng)用體線圈覆蓋患兒體部，仰臥位行全腹掃描，掃描序列包括：①軸位、冠狀位T2WI 脂肪抑制序列，TR 6000 ms，TE 85 ms，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2，回波鏈長(zhǎng)度20，矩陣288×192，帶寬83.33 kHz，視野（FOV）28 cm×28 cm，層厚3.0～5.0 mm，層間隔1.0 mm；②軸位、冠狀位T1WI序列，翻轉(zhuǎn)角80°，TR 255.0 ms，TE 2.4 ms，NEX 1，掃描范圍、矩陣、帶寬、FOV、層厚及層間隔均同T2WI壓脂序列；③增強(qiáng)檢查：采用Lava 序列，最低限度TR 5.9 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm。

1.3 圖像分析 由2 名放射診斷專業(yè)副主任醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3 名放射診斷專業(yè)主任醫(yī)師評(píng)定結(jié)果。觀察內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)、位置、囊壁及囊內(nèi)信號(hào)特征、強(qiáng)化方式，明確病灶與子宮的位置關(guān)系，注意觀察雙側(cè)附件情況、腹盆腔內(nèi)有無(wú)明顯滲出。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) ①大小與位置：囊腫最大徑線3.1～10.5 cm，11例位于盆腔內(nèi)膀胱兩側(cè)，9例位于腹腔，達(dá)中上腹部5例。右側(cè)14例、左側(cè)6例，4例與胎兒期超聲相比側(cè)別發(fā)生改變。②形態(tài)與囊內(nèi)容物：20例均為單房類圓形包塊，邊界清晰，囊內(nèi)無(wú)分隔，囊液呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)14例，短T1 信號(hào)6例，其中2例見(jiàn)液-液平面（圖1），囊內(nèi)容物均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。③囊壁與囊周：囊壁均勻菲薄18例，局部囊壁弧形增厚2例，4例于囊腫周圍見(jiàn)小囊泡狀結(jié)構(gòu)呈串珠樣排列（圖2）。④囊腫與子宮的關(guān)系：13例囊腫邊緣可見(jiàn)系帶狀等T1 等T2 信號(hào)影向子宮方向延伸（圖3、4），其中10例結(jié)構(gòu)可見(jiàn)強(qiáng)化，3例未見(jiàn)強(qiáng)化；5例因囊腫體積較大而緊貼子宮，未能顯示卵巢蒂（圖5）。⑤判斷卵巢是否存在：病變同側(cè)未見(jiàn)確切卵巢組織10例，囊腫邊緣可見(jiàn)少量軟組織信號(hào)或卵泡10例。20例中，2例病變同側(cè)可見(jiàn)附件影像（圖6），而對(duì)側(cè)附件未見(jiàn)確切顯示，子宮偏向病灶對(duì)側(cè)。⑥其他征象：8例囊腫周圍滲出或伴有腹盆腔積液。

2.2 手術(shù)及病理情況 20例經(jīng)腹腔鏡行卵巢囊腫切除或剔除術(shù)，其中13例因卵巢發(fā)育不良或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)而切除，7例保留同側(cè)卵巢組織而行囊腫剔除。病理結(jié)果顯示卵巢單純性囊腫15例，濾泡囊腫5例。20例中，8例囊腫出血、壞死伴扭轉(zhuǎn)，術(shù)中見(jiàn)卵巢腫物呈暗紫色，其根部或輸卵管扭轉(zhuǎn)360°～720°。

2.3 術(shù)前MRI 表現(xiàn)與術(shù)中病理 20例患兒中，17例術(shù)前MRI 明確診斷為卵巢囊腫，3例將卵巢囊腫作為可能性診斷。術(shù)前診斷卵巢囊腫繼發(fā)扭轉(zhuǎn)6例，與手術(shù)病理相符合。其中提示合并蒂扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)征象包括5例高張力形態(tài)伴囊液短T1 信號(hào)、3例囊腫周圍串珠樣小囊泡影像、5例卵巢蒂無(wú)強(qiáng)化。

圖1 女，2 個(gè)月，左側(cè)卵巢單純性囊腫出血、壞死伴扭轉(zhuǎn)。軸位T1WI圖像示中下腹腔內(nèi)類圓形短T1 信號(hào)為主包塊，伴液-液平面，代表卵巢囊腫繼發(fā)出血

圖2 女，1 個(gè)月，右側(cè)卵巢單純性囊腫伴扭轉(zhuǎn)。軸位T2WI 圖像示右下腹腔內(nèi)長(zhǎng)T2 信號(hào)包塊，信號(hào)均勻，囊腫外帶可見(jiàn)多發(fā)小囊泡樣結(jié)構(gòu)呈串珠樣排列

圖3 女，1 個(gè)月，右側(cè)卵巢單純性囊腫出血、壞死伴扭轉(zhuǎn)。軸位T1WI壓脂增強(qiáng)圖像示左中下腹腔內(nèi)囊性包塊，囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，病變右側(cè)緣見(jiàn)系帶狀無(wú)強(qiáng)化影向下延伸，形如“鳥(niǎo)嘴”（箭）

圖4 女，4 d，左側(cè)卵巢單純性囊腫。冠狀位T2WI 圖像示左中下腹腔內(nèi)長(zhǎng)T2 信號(hào)包塊伴周圍少量滲出，病變下方可見(jiàn)系帶狀等T2 信號(hào)影與子宮相連（箭），子宮上移并偏向病灶同側(cè)

圖5 女，5 d，右側(cè)卵巢單純性囊腫伴出血。冠狀位T2WI 圖像示右腹腔內(nèi)巨大長(zhǎng)T2 信號(hào)包塊，其上緣位于肝下緣，下方緊貼子宮

圖6 女，1 個(gè)月，右側(cè)卵巢單純性囊腫出血、壞死伴扭轉(zhuǎn)。軸位T2WI圖像示盆腔左側(cè)長(zhǎng)T2 信號(hào)包塊，病變右側(cè)緣呈弧形增厚并見(jiàn)系帶狀等T2 信號(hào)影向子宮方向延伸（箭），病變同側(cè)可見(jiàn)均勻長(zhǎng)T2 信號(hào)結(jié)節(jié)（箭頭）位于子宮左后方，后下方囊性結(jié)節(jié)為左側(cè)卵巢組織增大的卵泡

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 卵巢囊腫包括單純性囊腫和功能性囊腫，后者手術(shù)切除后可能復(fù)發(fā)，包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫。新生兒及小嬰兒卵巢囊腫的發(fā)病年齡常在胎兒期。有學(xué)者認(rèn)為胎兒卵巢囊腫可能是由于母體雌激素刺激導(dǎo)致正常卵泡增大而形成[1]。孕期糖尿病、妊娠高血壓綜合征可使人絨毛膜促性腺激素分泌過(guò)多而誘發(fā)本病[2]。多數(shù)病例可通過(guò)產(chǎn)前超聲檢出；部分小體積卵巢囊腫可自行消退[3]。胎兒及新生兒期卵巢位置通常不低于子宮底，支持韌帶處于松弛狀態(tài)且骨盆較淺，較青春期更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[4-5]。因此，卵巢囊腫應(yīng)及早診斷并手術(shù)治療，若殘留卵巢組織，應(yīng)最大限度地保留患側(cè)附件。

3.2 MRI 表現(xiàn)及診斷技術(shù)優(yōu)勢(shì) 分析本組病例MRI表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，新生兒及小嬰兒卵巢囊腫具有以下特征，①囊腫信號(hào)：病變表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)單一薄壁的類圓形囊性包塊，邊緣光整，多無(wú)分隔。囊內(nèi)容物呈均勻長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)。當(dāng)合并出血時(shí)，T1WI 信號(hào)增高，部分病例伴有液-液平面。結(jié)合本組病例術(shù)中所見(jiàn)，MRI術(shù)前診斷卵巢囊腫繼發(fā)囊內(nèi)出血的準(zhǔn)確率可達(dá)100%。增強(qiáng)掃描后囊腫內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化。②大小與形態(tài)：卵巢囊腫大小不一，較大者可占據(jù)近半腹腔，內(nèi)部壓力增高且繼發(fā)出血感染的概率增加，抑制周圍正常卵泡的發(fā)育。殘留發(fā)育不良的卵巢組織在MRI 上表現(xiàn)為緊貼囊腫壁、與對(duì)側(cè)卵巢同等的軟組織信號(hào)或少許殘存不規(guī)則排列的卵泡，通常體積小且易遺漏。③位置與側(cè)別：卵巢囊腫多位于膀胱兩側(cè)，少部分位于上中腹部，此因胎兒期卵巢下降過(guò)程未充分進(jìn)入盆腔或卵巢蒂較長(zhǎng)所致。卵巢囊腫位置不固定是新生兒及小嬰兒期的重要特點(diǎn)，同時(shí)也給準(zhǔn)確診斷帶來(lái)一定的難度。本組14例發(fā)生于右腹部，與黃煌等[6]的研究結(jié)果相符，可能與該年齡段兒童盲腸和末端回腸活動(dòng)度存在較大關(guān)聯(lián)。另外，因卵巢囊腫的位置可能發(fā)生改變，本組4例患兒出生后MRI 與胎兒期超聲所在側(cè)別相反。④病灶與子宮的關(guān)系：連續(xù)層面觀察發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)卵巢囊腫與子宮之間存在系帶狀等T1 等T2 信號(hào)相連。與程美英等[7]的結(jié)論一致。卵巢蒂是明確診斷的重要根據(jù)，特別在位置較高的病例中，子宮可隨之上移。⑤部分病例出現(xiàn)卵巢囊腫周圍滲出或腹盆腔積液，與淋巴或靜脈回流障礙有關(guān)。

新生兒及小嬰兒卵巢囊腫常見(jiàn)的并發(fā)癥是囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。MRI直接征象是含有卵巢動(dòng)靜脈的卵巢蒂未見(jiàn)強(qiáng)化。本組6例扭轉(zhuǎn)中，5例可觀察到此征象。另外，本研究發(fā)現(xiàn)以下間接征象提示可能合并扭轉(zhuǎn)，①囊腫改變：高張力形態(tài)或繼發(fā)囊內(nèi)出血。扭轉(zhuǎn)初期靜脈回流受阻，動(dòng)脈持續(xù)供血致卵巢充血腫大，小血管破裂出現(xiàn)囊內(nèi)積血，持續(xù)扭轉(zhuǎn)將導(dǎo)致卵巢壞死。高張力形態(tài)不代表囊腫巨大。本組2例超過(guò)10 cm的囊腫位置相對(duì)固定，經(jīng)手術(shù)證實(shí)未發(fā)生扭轉(zhuǎn)。②囊壁改變：囊壁淤血水腫，以近蒂側(cè)明顯，往往呈局限性弧形增厚。③囊周改變：扭轉(zhuǎn)初期卵巢間質(zhì)壓力增大，造成外帶濾泡增大且呈串珠樣排列，完全不同于囊腫周圍散在的發(fā)育不良卵泡。此表現(xiàn)可作為早期扭轉(zhuǎn)征象，在冠狀位或矢狀位更為明顯[8]。④評(píng)估子宮和雙側(cè)附件：本組中2例未能在術(shù)前提示合并扭轉(zhuǎn)且誤判了病變的側(cè)別，1例右側(cè)卵巢囊腫誤診為左側(cè)來(lái)源，1例左側(cè)卵巢囊腫誤診為右側(cè)來(lái)源。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例中，系膜因縮短常牽拉子宮向患側(cè)移位[9]。若患側(cè)附件存在且對(duì)側(cè)附件缺如，同時(shí)子宮向?qū)?cè)移位，則高度懷疑病變?yōu)閷?duì)側(cè)卵巢來(lái)源且合并蒂扭轉(zhuǎn)。因此在明確卵巢囊腫的同時(shí)，必須觀察子宮和雙側(cè)附件。一旦可疑卵巢扭轉(zhuǎn)，特別是患側(cè)存在正常卵巢組織者，應(yīng)盡快手術(shù)[10]。

超聲是診斷卵巢囊腫的首選方法[11]。產(chǎn)前超聲診斷囊腫來(lái)源時(shí)可能存在困難，而出生后超聲易受腸氣干擾，診斷價(jià)值受限。MRI 具有無(wú)電離輻射、軟組織分辨率較好、多平面成像等優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確顯示卵巢囊腫內(nèi)部成分及囊壁情況、囊腫與周圍組織的位置關(guān)系，明確有無(wú)卵巢組織殘留及是否合并囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率[12]。新生兒及小嬰兒在熟睡狀態(tài)下呼吸淺快但均勻，可利用呼吸門控實(shí)現(xiàn)圖像采集。同時(shí)，MRI 大范圍成像可同時(shí)排除有無(wú)泌尿系和胃腸道異常。但MRI 掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)選取最具有診斷意義的掃描序列和方位，以盡量縮短采集時(shí)長(zhǎng)。

3.3 鑒別診斷 本病主要與兒童腹部器官外囊性病變相鑒別，①卵巢畸胎瘤：多為囊實(shí)性腫塊，典型者含有鈣化或脂肪成分，MRI 信號(hào)混雜；②腸系膜囊腫：多房性囊性包塊伴有等信號(hào)分隔，與腸系膜根部關(guān)系密切，“爬行性”生長(zhǎng)于腸管之間；③囊腫型腸重復(fù)畸形：囊腫壁較厚，多與鄰近腸管共壁；④膽總管囊腫：位于右上腹的卵巢囊腫需與膽總管囊腫相鑒別，后者位于肝門部管走行區(qū)，可合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張[13]。MRI 無(wú)法鑒別卵巢單純性囊腫及濾泡囊腫，需通過(guò)病理檢查確診。對(duì)于后者這種功能性囊腫，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)囑定期隨診復(fù)查。

總之，新生兒及小嬰兒卵巢囊腫的MRI 表現(xiàn)具有相對(duì)特征性，并可利用MRI 對(duì)是否殘留卵巢組織、有無(wú)合并癥進(jìn)行評(píng)估。特別應(yīng)提高對(duì)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)征象的認(rèn)識(shí)，有助于明確手術(shù)時(shí)機(jī)。