李春玲 廖春蓮 羅 帷

江西省人民醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330006

社會(huì)的不斷進(jìn)步促使腹腔鏡技術(shù)普及，二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者所產(chǎn)生的各種心理生理學(xué)改變也吸引了廣大學(xué)者的眼球。腹腔鏡手術(shù)雖然對(duì)腹腔臟器暴露少，但許多研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，兩者手術(shù)術(shù)后低體溫的發(fā)生率并無(wú)明顯差異[1-2]。另有研究表明，全麻腹腔鏡手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者體溫過(guò)低，其原因主要與全身麻醉使用的藥物擴(kuò)張血管，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞、肌松藥引起肌肉產(chǎn)熱功能喪失、手術(shù)野的身體暴露、患者自身調(diào)節(jié)能力差或者皮下脂肪少、冷液體沖洗或冷液體及庫(kù)存血未經(jīng)加溫輸入體內(nèi)等有關(guān)，除此之外，還與二氧化碳?xì)飧褂嘘P(guān)[3]。當(dāng)從壓力泵輸出轉(zhuǎn)為低壓二氧化碳持續(xù)灌注入腹腔時(shí)，患者中心體溫會(huì)逐漸下降，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)低體溫的情況越明顯。本研究通過(guò)比對(duì)分析的方式為實(shí)施腹腔鏡下肝葉切除術(shù)患者創(chuàng)建最佳氣腹，旨在探究加溫二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹腔鏡下肝葉切除術(shù)中患者體溫及出血量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年5月江西省人民醫(yī)院收治的30 例進(jìn)行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）體重（kg）身高（cm）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中輸液量（mL）實(shí)驗(yàn)組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值40.7±8.3 45.4±9.6 1.434 0.163 60.7±8.35 62.6±6.55 0.693 0.494 164.76±7.42 160.46±5.33 1.823 0.079 4.0±0.9 4.6±0.8 1.930 0.064 3482±452 3255±550 1.235 0.227

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，依從性良好；②術(shù)前確診為肝癌，且符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[4]，決定采用腹腔鏡肝葉切除手術(shù)；③該患者和（或）家屬已知曉研究的流程，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知、理解等障礙；②合并心理疾患、肝腎功能不全等疾??；③研究過(guò)程中因自身原因而主動(dòng)退出。

1.2 方法

將手術(shù)室溫度控制在23～25℃，相對(duì)濕度40%～60%。所有患者均在全麻氣管插管下行腹腔鏡肝葉切除手術(shù)。術(shù)前使用測(cè)溫導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，測(cè)溫線與術(shù)中監(jiān)護(hù)儀連接。術(shù)中使用二氧化碳?xì)飧箷r(shí)，二氧化碳流量5 L/min，氣腹壓力10～12 mmHg。手術(shù)時(shí)間均控制在3 h 內(nèi)完成。

兩組患者采用不同氣腹。實(shí)驗(yàn)組患者采用加溫二氧化碳?xì)飧梗嘿?gòu)置的加溫裝置持續(xù)加溫，保持進(jìn)入腹腔的二氧化碳的溫度在37℃；對(duì)照組采用常溫二氧化碳?xì)飧梗哼M(jìn)入腹腔的二氧化碳溫度為20℃。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①體溫變化、出血量：氣腹前、氣腹后的0.5、1、2、3 h，術(shù)后放氣后5 min，術(shù)后0.5、1 h 記錄患者體溫。手術(shù)結(jié)束后記錄術(shù)中出血量。

②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況，包括低體溫、寒戰(zhàn)、術(shù)后感染等。并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征的比較

兩組患者氣腹前，氣腹后3 h、術(shù)后0.5、1 h 體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組氣腹后0.5、1、2 h，放氣后5 min，術(shù)后1 h 體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者生命體征的比較（±s）

表2 兩組患者生命體征的比較（±s）

與本組氣腹后0.5 h 比較，*P＜0.05；與本組放氣后5 min 比較，#P＜0.05

體溫（℃）氣腹前 氣腹后0.5 h 氣腹后1 h 氣腹后2 h 氣腹后3 h 放氣后5 min 術(shù)后0.5 h 術(shù)后1 h組別 術(shù)中出血量（mL)實(shí)驗(yàn)組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值36.55±0.52 36.23±0.52 1.685 0.103 35.84±1.03 34.10±1.62 3.510 0.002 36.55±0.52*34.38±0.85 8.434 0.000 36.45±0.17*34.42±0.33 21.180 0.000 36.32±0.14 36.55±0.42*2.012 0.054 36.33±0.10 36.25±0.05 2.771 0.010 36.15±0.72 36.38±0.29 1.148 0.261 37.13±0.52#36.82±0.63#1.470 0.153 152.38±35.3 179.58±28.3 2.328 0.027

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，肝癌患病數(shù)量明顯增多，并且給我國(guó)居民機(jī)體健康安全帶來(lái)極大不利影響，加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。外科手術(shù)，是目前臨床用于治療肝癌的首選方法，延緩病情進(jìn)展，改善臨床結(jié)局，延長(zhǎng)生存期限。當(dāng)前，腹腔鏡已然成為現(xiàn)代社會(huì)針對(duì)疾病診斷與治療不可或缺的一種必備技術(shù)[5]。近些年，腹腔鏡技術(shù)因符合微創(chuàng)理念而成功替代了傳統(tǒng)術(shù)式在肝癌治療中的地位。值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，除了配備的投屏及攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作外，術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧故鞘中g(shù)視野及操作空間建立的必然條件[6-7]。二氧化碳?xì)怏w因無(wú)色無(wú)味、價(jià)格低廉、可燃性低、不易形成氣栓、易溶解等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用。術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕⒕哂卸喾N作用，如保持清晰手術(shù)視野，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行；適宜壓力的二氧化碳?xì)飧箍纱_保手術(shù)安全等[8-9]。有研究顯示，術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧箍蓳p傷腹膜間細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響代謝及腹腔免疫功能[10]，并且腹腔鏡手術(shù)患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)異常改變皆會(huì)受氣腹、體位及內(nèi)分泌等多種因素的影響[11]。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致血小板功能降低、凝聚功能受損、降低凝血物質(zhì)活性，激活纖溶系統(tǒng)，明顯增加術(shù)中失血量[12]。

目前，針對(duì)全身麻醉的患者術(shù)中體溫保護(hù)越來(lái)越重視，在腹腔鏡手術(shù)中除了常規(guī)保溫毯覆蓋、術(shù)中輸液、輸血及沖洗液加溫外，加溫二氧化碳也在必備措施內(nèi)，通過(guò)這些保護(hù)措施，有效的減少?lài)g(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、術(shù)中出血量增加及術(shù)后感染等并發(fā)癥?；颊咴陂L(zhǎng)時(shí)間的低溫情況下，體溫調(diào)節(jié)中樞在麻醉藥物逐漸減弱后慢慢恢復(fù)，以身體寒戰(zhàn)作為機(jī)體產(chǎn)熱的主要方式[13]。李欣[14]選擇腹腔鏡手術(shù)患者開(kāi)展研究，對(duì)其加溫二氧化碳?xì)飧箼C(jī)的臨床應(yīng)用效果予以分析，其指出加溫二氧化碳?xì)飧箍梢詭椭颊呔S持圍術(shù)期體溫，并能將寒戰(zhàn)發(fā)生率降低。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要?jiǎng)?chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，為患者提供清晰的術(shù)野和器械操作空間。二氧化碳?xì)怏w由于易溶于水、價(jià)格低廉、無(wú)色無(wú)味等優(yōu)勢(shì)被廣泛的應(yīng)用到臨床上。腹腔鏡術(shù)中所采用的二氧化碳?xì)怏w是一種干冷的氣體，隨著手術(shù)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，會(huì)使得實(shí)施腹腔鏡手術(shù)患者體溫不斷下降，若是頻繁且持續(xù)的予以患者不加溫的二氧化碳?xì)怏w交換會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的熱量喪失，從而導(dǎo)致患者體溫降低。李欣[14]通過(guò)實(shí)踐得出，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的30.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和本研究結(jié)果一致。陳懷穎[15]選擇腹腔鏡子宮手術(shù)患者為例，分析氣腹機(jī)常規(guī)處理以建立氣腹、加溫二氧化碳建立氣腹的效果差異經(jīng)實(shí)踐得出干預(yù)組患者術(shù)中出血量為（10.22±2.89）mL，少于對(duì)照組的（13.45±3.21）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者建立氣腹60 min、關(guān)閉氣腹時(shí)，體溫為（36.76±0.09）℃、（36.65±0.14）℃，高于對(duì)照組的（36.33±0.11）℃、（36.02±0.08）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。本研究中，兩組患者氣腹前，氣腹后3 h，術(shù)后0.5、1 h 體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組氣腹后0.5、1、2 h，放氣后5 min，術(shù)后1 h 體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芘c以下原因有關(guān)：①術(shù)中患者體溫降低的發(fā)生和術(shù)中失血量有關(guān)，一旦發(fā)生低體溫，便會(huì)引起患者凝血功能障礙，增加失血量。所以，借助加溫氣腹的建立可有效減少患者機(jī)體熱量的發(fā)散，從而維持患者正常的凝血系統(tǒng)功能，減少術(shù)中出血量。②正常情況下，手術(shù)開(kāi)始40 min 后機(jī)體熱量便開(kāi)始損失，加上一定量液體已靜脈滴注至患者體內(nèi)，直接加重體溫下降速度。而加溫氣腹則可以通過(guò)加溫的二氧化碳屬輸注保護(hù)，減緩體溫下降速度。③寒戰(zhàn)的發(fā)生統(tǒng)一加重機(jī)體耗氧量，誘發(fā)心機(jī)血缺、血壓一次性過(guò)高等異常表現(xiàn)。而加溫氣腹處理則可以有效避免上述問(wèn)題的出現(xiàn)。④隨著體溫的降低，容易減少患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，損害T 淋巴細(xì)胞功能及抑制B淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成患者術(shù)后清醒的延遲。而加溫氣腹能夠避免體溫下降，保護(hù)核心體溫，降低寒戰(zhàn)、術(shù)后感染概率。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的患者采用加溫二氧化碳?xì)飧?，?duì)幫助患者改善體溫，減少術(shù)中出血量及不良反應(yīng)具有重要意義。