裴 強(qiáng) 周 誠(chéng) 王 毅 湯恒旭 章 濤

( 貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 貴州 貴陽(yáng) 550002 )

腦卒中患者主要的障礙是偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙和感覺障礙，而這些障礙最終導(dǎo)致患者生活自理能力下降。腦卒中患者及家屬首先關(guān)注的是患者的行走能力，其次是日常生活活動(dòng)能力。本研究通過觀察常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力提高的影響，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院42例腦卒中偏癱住院患者,臨床診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并通過CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病；(2)病程3個(gè)月；(3)神志清楚，可主動(dòng)配合治療；(4)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能主動(dòng)配合治療；(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥，且不能耐受訓(xùn)練；(3)有影響步行的其它疾病，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。觀察組男14例，女7例；平均年齡(54.13±10.17 )歲；平均病程(63.36±18.51)天；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)11例；對(duì)照組男16例，女5例；平均年齡(57.28±9.08)歲；病程(66.13±16.49 )天；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)12例；2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P﹥0.05)，具有可比性。

2 治療方法：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，主要包括物理治療(包括運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療)、作業(yè)治療和言語(yǔ)治療。具體包括良肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽張訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)、站立行走訓(xùn)練及生活自理能力等。1次/d，5次/w，共持續(xù)8周。物理因子治療，1次/d，共持續(xù)8周。觀察組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)增加下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練(A3-M)，根據(jù)患者的能力設(shè)定最大運(yùn)動(dòng)角度(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))、步態(tài)偏移量(調(diào)整據(jù)患者腿部與機(jī)械腿步態(tài)模式活動(dòng)范圍的一致性)、患者系數(shù)(調(diào)節(jié)患者系數(shù)使步態(tài)矯正器與跑臺(tái)速度始終保持一致)、痙攣靈敏度、速度、引導(dǎo)力(通過減少引導(dǎo)力,患者可以更加輕松的進(jìn)行主動(dòng)行走訓(xùn)練)等，同時(shí)結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。20min/次，1次/d，5次/w，共持續(xù)8周。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療前和治療8周后采用Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(Fugl-MeyerAssessment-Lower Extremities,FMA-LE)、6分鐘步行試驗(yàn)(6-Minute Walk Test,6MWT)及改良Bathel指數(shù)(MBI)分別對(duì)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。(1)Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(FMA-LE) ：評(píng)價(jià)偏癱患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能，最高分34分，分?jǐn)?shù)越高，下肢功能越好。(2)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)：6分步行距離越長(zhǎng)，步行能力越高。(3)改良Bathel指數(shù)(MBI)：滿分100分，得分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越好。

5 結(jié)果

5.1 2組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料比較：差異無(wú)顯著性。詳見表1。

表1 2組主要非處理因素對(duì)比

5.2 治療8周后2組患者的Fugl-Meyer評(píng)定對(duì)比：下肢部分(FMA-LE)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)及改良Bathel指數(shù)(MBI)數(shù)據(jù)較治療前有顯著提高(P﹤0.05)。治療8周后觀察組與對(duì)照組比較上述各項(xiàng)評(píng)估數(shù)據(jù)均有顯著差異，觀察組高于對(duì)照組(P﹤0.05)。

表2 2組治療前、治療8周后評(píng)定結(jié)果比較 ﹙﹚

討 論

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和感覺障礙主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肌力、肌耐力及肌張力異常；淺、深感覺減退，特別是本體感覺的減退對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能影響巨大。在步態(tài)上表現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)：骨盆上提，髖關(guān)節(jié)外旋、外展；足尖或前腳掌著地，踝跖屈內(nèi)翻、腳趾屈曲。異常的運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)功能且耗能增加，將導(dǎo)致了下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的降低[2-3]。所以偏癱患者行走時(shí)：步長(zhǎng)縮短，步速下降等。腦卒中后導(dǎo)致患者存在不同程度的行走功能及生活自理能力障礙，給個(gè)人及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此恢復(fù)步行能力成為腦卒中患者的第一康復(fù)目標(biāo)[4]。

任務(wù)為導(dǎo)向的重復(fù)性運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)可以使重組中的大腦皮質(zhì)通過深刻的體驗(yàn)來(lái)學(xué)習(xí)和儲(chǔ)存正確的運(yùn)動(dòng)模式[5]。下肢康復(fù)機(jī)器人具有減重和步態(tài)矯正系統(tǒng)，能適時(shí)適量的負(fù)荷刺激及感覺輸入并可以進(jìn)行接近正常生理步態(tài)的精準(zhǔn)的重復(fù)性訓(xùn)練。實(shí)時(shí)反饋，刺激下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)本體感受器，強(qiáng)化下肢感覺的輸入。通過加強(qiáng)訓(xùn)練過程中對(duì)下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)及足底等本體感受器的刺激，正常運(yùn)動(dòng)模式的重建，從而改善下肢的運(yùn)動(dòng)功能。治療師根據(jù)患者的的能力設(shè)定最大運(yùn)動(dòng)角度、步態(tài)偏移量、患者系數(shù)、速度、引導(dǎo)力等，達(dá)到精準(zhǔn)治療。同時(shí)結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)入虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景,以游戲的方式進(jìn)行訓(xùn)練。減少被動(dòng)治療的枯燥性,提高患者主動(dòng)參與治療的興趣。實(shí)驗(yàn)證明腦卒中患者，腦損傷后恢復(fù)過程中，重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。腦卒中患者通過無(wú)數(shù)次的反復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練，學(xué)習(xí)積累正確的運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)能促進(jìn)腦功能的重組[6-7]。

通過對(duì)比觀察常規(guī)的康復(fù)治療和常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練都能有效提高腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活自理能力。但2組之間比較，觀察組FMA-LE、6MWT及MBI評(píng)估分?jǐn)?shù)都高于對(duì)照組，差異性有顯著的意義。康復(fù)機(jī)器人能較大程度地調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)性，增強(qiáng)患者的自信心，保障治療的持續(xù)性；同時(shí)可以釋放治療師的雙手。

在臨床中采用下肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，是一種值得使用的腦卒中康復(fù)治療輔助手段。