張夢(mèng)菲 曾令雄 葉耿杰

( 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 廣東 梅州 514000 )

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹖儆诔Ｒ?jiàn)骨科創(chuàng)傷，主要是受到直接或間接暴力所致，如交通事故、高處墜落及跌倒等，多為高能量骨折，失血量多且嚴(yán)重危害膝關(guān)節(jié)功能[1]。目前醫(yī)院收治膝關(guān)節(jié)周?chē)钦酃钦刍颊叽蠖嘈枰允中g(shù)治療為主，通過(guò)復(fù)位內(nèi)固定治療促使骨折愈合，盡早開(kāi)展肢體功能鍛煉，逐漸恢復(fù)下肢功能，而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢肢體功能良好恢復(fù)起到積極作用，同時(shí)可起到預(yù)防下肢深靜脈血栓作用。早期康復(fù)訓(xùn)練主張盡早幫助患者展開(kāi)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)促使下肢功能盡早康復(fù)，為發(fā)揮早期康復(fù)訓(xùn)練作用，需借助可靠?jī)x器設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練，其中起立床具有較高應(yīng)用價(jià)值[2]。為此，本次研究對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起立床對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后患者功能恢復(fù)的影響進(jìn)行探討報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究資料共選擇60例膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?，均為本院?017年12月-2019年7月期間收治，隨機(jī)分組各30例，均經(jīng)外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診[3]。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡24-72歲，平均年齡(41.12±3.69)歲；骨折分類(lèi)：髕骨骨折8例，脛骨平臺(tái)骨折10例，股骨髁上骨折12例；左側(cè)14例，右側(cè)16例；其中開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折25例；觀(guān)察組男性17例，女性13例，年齡26-71歲，平均年齡(41.04±3.59)歲，骨折分類(lèi)：髕骨骨折11例，脛骨平臺(tái)骨折11，股骨髁上骨折8例；左側(cè)13例，右側(cè)17例；其中開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折26例；2組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后切口已愈合患者；(2)經(jīng)手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)骨折復(fù)位位置滿(mǎn)意、斷端及內(nèi)固定穩(wěn)定患者；(3)骨折斷端固定不穩(wěn)定可見(jiàn)大量骨痂生長(zhǎng)患者；(4)膝關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)患者合并肢體腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)肢體發(fā)育異常、雙下肢不等長(zhǎng)患者；(3)合并心肝腦腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者；(4)眩暈癥患者；(5)合并頸胸腰椎及骨盆骨折患者；(6)下肢血管彩超顯示不穩(wěn)定血栓形成患者；(7)切口未愈合或合并感染患者；(8)偏癱患者及肌力減退患者。

2 方法：對(duì)照組行早期康復(fù)訓(xùn)練，做好術(shù)前指導(dǎo)及心理安撫，術(shù)后1-3周開(kāi)展下肢被動(dòng)訓(xùn)練，以股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、髖膝關(guān)節(jié)伸屈、足趾背伸跖屈以及膝關(guān)節(jié)模擬蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)等為主；在1-3周鍛煉的基礎(chǔ)上，3-6周借助CPM膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉器進(jìn)行持續(xù)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，將大腿、脛骨近段及足部固定，外展髖關(guān)節(jié)，并實(shí)施膝關(guān)節(jié)鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6-8周視骨折愈合及固定穩(wěn)定情況酌情進(jìn)行下地不負(fù)重行走活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后8周-12周可出院自主康復(fù)訓(xùn)練[4]。觀(guān)察組在上述早期康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，待傷口拆線(xiàn)愈合后應(yīng)用電動(dòng)起立床輔助康復(fù)訓(xùn)練。電動(dòng)直立床XYQ-3型，電源：AC220V ，頻率50Hz，功率：180W，聯(lián)合手柄控制、RF遙控及微電腦控制3種方式，搭配音樂(lè)播放功能，控制驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)采用5個(gè)電機(jī)運(yùn)行設(shè)備品通過(guò)(NQA)CE認(rèn)證。床面尺寸：1780×620mm，床面離地高度550mm，起立角度：0°-90°連續(xù)可調(diào)，腳踏板上下調(diào)整角度-25°-25°可調(diào)，腳踏板內(nèi)外調(diào)整角度：-30°-30°可調(diào)。方法：協(xié)助患者仰臥于起立床，將雙上肢放在桌面板，腳掌貼近腳踏板，糾正足掌于功能位，胸腰膝關(guān)節(jié)綁帶穩(wěn)妥固定，電動(dòng)開(kāi)啟“開(kāi)始”鍵，床體上升設(shè)定角度后評(píng)估患者狀態(tài)，觀(guān)察患者表情，面色及血壓情況，若感到明顯不適需及時(shí)停止并恢復(fù)平面，早期訓(xùn)練從30°-35°開(kāi)展，逐漸增加角度，每天2次，每次30分鐘，每天增加5°-10°，持續(xù)3周。

3 觀(guān)察指標(biāo)：行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度評(píng)定(量角器量測(cè)量)、小腿圍度評(píng)定(皮尺測(cè)量小腿最粗周徑)及疼痛評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分法：VAS)。評(píng)價(jià)2組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評(píng)價(jià)，從疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行等方面評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100分，優(yōu)秀為≥95分，良好為85-94分，尚可為65-84分，較差為<65分。統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

5 結(jié)果

5.1 2組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、肢體圍度評(píng)定及疼痛評(píng)價(jià)對(duì)比：訓(xùn)練前2組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、小腿圍度評(píng)定及疼痛程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；訓(xùn)練后，觀(guān)察組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度增大，小腿圍度縮小，疼痛程度減輕，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體圍度評(píng)定及疼痛評(píng)價(jià)對(duì)比

5.2 2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)對(duì)比：術(shù)后3個(gè)月觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.67%，對(duì)照組為80.00%，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)對(duì)比(n，%)

討 論

膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹠?huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，為避免膝關(guān)節(jié)功能障礙需采取最好治療方案，可通過(guò)手術(shù)恢復(fù)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)，通過(guò)置入穩(wěn)定的內(nèi)外固定物讓骨折斷端穩(wěn)定。通過(guò)早期積極的主被動(dòng)功能鍛煉恢復(fù)功能。因患者出現(xiàn)創(chuàng)傷及手術(shù)疼痛，以及骨折累及關(guān)節(jié)面，患者依從性差，耐受力差致早期不能有效功能鍛煉而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，肌力下降，骨質(zhì)疏松，深靜脈血栓形成。因此膝關(guān)節(jié)周?chē)钦廴粜杌謴?fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能，需盡早展開(kāi)主被動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高治療效果[5]。目前膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后多采用早期康復(fù)訓(xùn)練，即盡早展開(kāi)肢體主被動(dòng)活動(dòng)，如直腿抬高、髖膝關(guān)節(jié)伸屈、踝泵運(yùn)動(dòng)、足趾背伸跖屈以及膝關(guān)節(jié)模擬蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)。從而鍛煉肌肉，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)靜脈血液回流，同時(shí)依據(jù)患者個(gè)體化特征進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)肢體及關(guān)節(jié)功能，獲得了良好康復(fù)效果[6]。

為進(jìn)一步提高康復(fù)效果，應(yīng)用起立床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，獲得了更好效果，起立床幫助患者完成了仰臥位到站立，重心從低到高的過(guò)渡，使患者盡早適應(yīng)立位狀態(tài)，同時(shí)可改善血循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)重建，預(yù)防靜脈血栓形成及體位性低血壓；提高了軀干和下肢負(fù)重能力，增加了頸、胸、腰及骨盆在立位狀態(tài)下的控制能力，為日后自主立位及平衡保持打下良好的基礎(chǔ)；通過(guò)重力對(duì)關(guān)節(jié)肌肉的擠壓，有效刺激了本體感受器，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行促通，改善肌張力。需注意，借助起立床康復(fù)訓(xùn)練若出現(xiàn)不適，應(yīng)立即恢復(fù)平臥。本次研究結(jié)果顯示訓(xùn)練后，觀(guān)察組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，肢體圍度縮小，疼痛程度減輕，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后3個(gè)月觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.67%，對(duì)照組為80.00%，P<0.05，提示展開(kāi)早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起立床可促使患者下肢功能明顯改善，盡早減輕疼痛程度，獲得良好康復(fù)效果。

綜上，膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊攥F(xiàn)多采用手術(shù)治療，落實(shí)早期康復(fù)聯(lián)合起立床訓(xùn)練治療使膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，緩解肢體腫脹及疼痛，促進(jìn)靜脈回流，避免靜脈血栓形成，提高了日常生活質(zhì)量，可盡早回到工作崗位，獲得了良好療效，值得骨科及康復(fù)科醫(yī)師借鑒。