趙 亮 王勁松 李雪松

( 沈陽市紅十字會醫(yī)院骨科 ， 遼寧 沈陽 110013 )

膝關節(jié)骨關節(jié)炎在臨床中比較多見，主要是患者發(fā)生退行性病理改變。因關節(jié)無較高自主愈合能力，容易造成軟骨損傷，導致膝關節(jié)功能性殘疾發(fā)生。在對膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行治療時，非藥理學、藥理學、外科手術等方法發(fā)揮了重要作用[1]。在患者確診為膝骨關節(jié)炎后，往往先采用藥物治療。關節(jié)內(nèi)注射在臨床中比較常用，該種方法對疼痛具有明顯緩解作用，而且能夠改善關節(jié)功能。膝關節(jié)骨關節(jié)炎往往使患者出現(xiàn)膝關節(jié)積液，從而造成患肢疼痛，對其伸屈功能產(chǎn)生不良影響。富血小板血漿(PRP)在對膝關節(jié)早期骨關節(jié)炎進行治療時，可有效緩解炎癥反應，對組織修復及再生具有明顯促進作用[2]。本研究選取112例膝關節(jié)早期骨關節(jié)炎患者，探討PRP的治療效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年4月-2018年3月112例膝關節(jié)早期骨關節(jié)炎患者，按就診先后順序分成對照組(n=56)與觀察組(n=56)。納入標準:患者均符合膝關節(jié)早期骨關節(jié)炎診斷標準[3]；年齡<60歲；關節(jié)疼痛，未存在顯著的關節(jié)紅腫、嚴重感染;經(jīng)X線檢查未存在顯著關節(jié)力線畸形、游離體等；經(jīng)關節(jié)鏡檢查顯示，軟骨損傷≤Ⅲ級、未發(fā)生十字韌帶損傷;膝關節(jié)未發(fā)生顯著絞鎖癥狀，可正?；顒?。排除標準：年齡<40歲；對研究相關藥物過敏；膝關節(jié)外傷史、繼發(fā)膝骨關節(jié)炎；膝關節(jié)皮膚條件存在穿刺禁忌；嚴重內(nèi)科疾??；隨訪時間少于1年；隨訪過程中服用對研究效果產(chǎn)生影響的藥物。對照組男23例，女33例;年齡41-59歲，均值(53.61±1.85)歲；體質量指數(shù)BMI(24.62±2.51)kg/m2。觀察組男24例，女32例;年齡41-59歲，均值(53.59±1.83)歲；BMI(24.60±2.49)kg/m2。2組患者基礎資料進行比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2 方法：患者均由同一組醫(yī)師實施膝關節(jié)DR(數(shù)字射線)、磁共振檢查，對患者膝關節(jié)骨質、軟骨損傷進行評估。在做好術前準備后，對患者實施關節(jié)鏡探查，實施合理清理，通過關節(jié)鏡再次對軟骨損傷情況進行評估，并確定是否具有其他疾病。2組患者在注射藥物時，應保持仰臥位，在患者患側的膝關節(jié)之下，墊上高度適宜的棉墊，確保其處于略屈曲狀態(tài)。對患側進行常規(guī)消毒后，選擇髕骨下髕腱內(nèi)側，亦或是外側，將關節(jié)間隙作為穿刺點，通過2%利多卡因將穿刺點實施麻醉，采用20ml穿刺針將關節(jié)中滑液、積液抽離，往關節(jié)腔中注射各組用藥，之后采用無菌輔料進行合理包扎，在注射后，患者應進行反復屈膝，需要3-4次，然后需休息48小時，預防膝關節(jié)受到嚴重壓力。對照組在通過關節(jié)鏡探查清理后，往關節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸鈉(HA)2.5ml，1次/w，共5次，分別在第0、1、2、3、4周注射，5次為1個療程。觀察組在關節(jié)腔內(nèi)注射1mlPRP，1次/w，共3次，分別在第0、2、4周注射治療，3次為1個療程。PRP制備：通過Landesberg方法進行PRP的制備。采集肘正中靜脈血液60ml，放入6ml枸櫞酸鈉進行抗凝處理。將其反復搖晃，在5-20次后確?？鼓齽┠軌蚺c血液標本混合均勻，預防發(fā)生血液凝固。采用離心機按照2000轉實施離心處理，持續(xù)10分鐘后，血液標本分成3層，上層上清液內(nèi)含纖維蛋白原，中層屬于富血小板血漿層，主要包括白細胞、血小板，下層屬于紅細胞層，通過離心管底部，將紅細胞層以及與富血小板血漿層相交界面下3mm吸出棄去。剩余血液標準再次實施離心處理，持續(xù)10分鐘后，得到3層，其中，上層屬于貧血小板層，中層屬于富血小板血漿層，下層屬于少量紅細胞層。通過吸管將絕大多數(shù)上層液體吸出，且棄用，僅留存少量血清，并與富血小板血漿層、紅細胞層進行搖晃均勻，得到富血小板血漿。

3 觀察指標：觀察2組患者疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)[4]進行評估，總分10分，0分：無痛，10分：劇痛，得分越高說明疼痛越嚴重。對患者進行半年隨訪，觀察2組患者關節(jié)功能恢復情況，采用骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表進行評估，得分越高，說明關節(jié)功能恢復程度越差。觀察2組患者臨床治療效果[5]。

4 療效判定標準：顯效：臨床癥狀顯著改善，關節(jié)功能恢復正常，WOMAC膝關節(jié)功能評分改善>70%；有效：臨床癥狀得到一定改善，關節(jié)功能明顯恢復，WOMAC膝關節(jié)功能評分改善30%-70%；無效：臨床癥狀及關節(jié)功能未明顯改善甚至更為嚴重[6]。

5 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0系統(tǒng)處理分析，計數(shù)資料采用x2進行檢驗，計量資料采用t進行檢驗，當P<0.05時，差異存在明顯統(tǒng)計學意義.

6 結果

6.1 2組患者治療效果比較：觀察組56例患者治療后，顯效47例，有效8例，無效1例，總有效率98.21%；對照組56例患者治療后，顯效39例，有效9例，無效8例，總有效率85.71%。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異存在顯著性(x2=4.846，P=0.028)。

6.2 2組患者疼痛、WOMAC評分比較：2組患者治療前，疼痛、WOMAC評分進行對比，無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后1個月、3個月、6個月時的疼痛評分均低于對照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組治療后6個月，WOMAC評分低于對照組，差異顯著(P<0.05)，但治療后1、3個月時，2組WOMAC評分無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛、WOMAC評分比較分)

討 論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是臨床中比較常見的一種疾病，關節(jié)軟骨發(fā)生非炎癥性退行性改變，使患者關節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，在中老年群體中具有較高發(fā)病率。膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生較為明顯的病理改變，關節(jié)軟骨受到進行性破壞，而且其細胞外基質有日益減少的趨勢，因軟骨無法得到血液供應，因此在受損后無法進行自我修復；在臨床治療時，需避免軟骨出現(xiàn)細胞外基質含量持續(xù)減少的癥狀，促進軟骨修復，對預防膝關節(jié)骨關節(jié)炎進一步發(fā)展具有重要作用。膝關節(jié)骨關節(jié)炎在臨床治療時，往往采用對癥治療方法，目前還缺乏對因治療的有效措施。因關節(jié)中無血管供應充足的營養(yǎng)物質，導致其在營養(yǎng)攝取時，主要依靠擴散方式，所以，在對早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行治療時，往往采用關節(jié)內(nèi)注射、服用鎮(zhèn)痛藥物。在進行關節(jié)內(nèi)注射治療時，HA是較為常用的藥物，在臨床中發(fā)揮了一定的作用。透明質酸鈉是一種軟骨基質成分，對關節(jié)具有潤滑作用，可預防組織間產(chǎn)生較大摩擦。通過關節(jié)腔內(nèi)注射治療，對滑液組織內(nèi)炎癥反應具有明顯緩解作用，對關節(jié)軟骨具有顯著保護作用，利于軟骨愈合及再生，可消除疼痛，使關節(jié)具有更高的活動度[7]。

經(jīng)研究可知，與對照組相比較，觀察組總有效率顯著提高，而且在治療后1個月、3個月、6個月時的疼痛評分明顯降低，觀察組在治療后6個月，其WOMAC評分明顯降低。由此可知，觀察組采用PRP治療，可提高臨床效果，緩解疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復。PRP來自自體血液，是一種血小板濃縮物，存在較多生長因子。當血小板通過注射進入組織間隙時，會被有效激活，在脫粒作用下，可釋放出生長因子。PRP可釋放大量生物活性蛋白質，可充分發(fā)揮吸附作用，使變質、壞死組織得到清理，而且能夠有效抑菌，對于組織再生、修復具有明顯促進作用。PRP內(nèi)血小板含量超過全血濃度的5倍，可使間充質干細胞有效激活。當PRP內(nèi)血小板含量明顯增加時，可使成纖維細胞大量增殖，而且能夠提高I型膠原蛋白表達。當PRP注入到膝關節(jié)腔內(nèi)，可及時有效的釋放出大量生長因子，大部分患者會有與炎性反應較為相似的臨床癥狀，例如輕度腫脹、疼痛、下肢酸軟乏力等，一般會連續(xù)出現(xiàn)3-4天，不必進行特殊處理，通常3-4天會自動消除。PRP在注射后，可使新組織保持長期穩(wěn)定性，修復過程可持續(xù)較長時間，可達到24個月。膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者軟骨受到破壞的同時，還會產(chǎn)生炎癥反應，導致周圍軟組織出現(xiàn)重塑情況。PRP可使大量炎癥調(diào)節(jié)因子聚集到損傷部位，在關節(jié)腔充分發(fā)揮作用，使炎癥反應得到有效調(diào)節(jié)，具有明顯抗炎效果。

雖然PRP治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎具有明顯效果，但依然存在一些問題需要解決。在對PRP進行制備時，依然具有一些不確定性，包括時間、濃度、劑量等均無較為統(tǒng)一的標準，但是PRP使用后，可使患者得到更高的臨床治療，因此具有較高的臨床優(yōu)勢。目前，PRP在制備、保存、注射方法、評估方法等方面依然缺乏相關標準，因此應對其規(guī)范進行探索。因PRP制備比較簡單，操作不復雜，因此臨床適用性較高，與注射透明質酸鈉相比較，其優(yōu)勢較為顯著。而且再次注射可間隔較長時間，因此患者更容易接受此治療方法。

總之，PRP治療膝關節(jié)早期骨關節(jié)炎的具有較為顯著臨床療效，對患者膝關節(jié)功能具有明顯改善作用，臨床應用價值高。但因本研究選取樣本較少，隨訪時間短，而且未對關節(jié)軟骨修復的相關生物學機制進行探討，因此還需要進一步研究，為PRP的臨床應用提供數(shù)據(jù)支持。