粟春萍

摘要：目的 探討比較肺曲霉菌病（PA）和肺隱球菌?。≒C）患者臨床血生化指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)差異。方法 選取我院2016年3月-2019年4月收治的80例肺部真菌感染患者為研究對象并開展回顧性分析，依據(jù)真菌感染類型不同分為PC組（35例）和PA組（45例），比較兩組的CT病灶分布、CT征象、相關(guān)伴隨癥狀及G試驗、GM試驗結(jié)果。結(jié)果 病灶分布方面，PC組左肺下葉分布占比明顯高于PA組（P<0.05）;典型征象方面，PC組空洞/空腔、空氣新月征占比顯著低于PA組（P<0.05），空氣支氣管征占比顯著高于PA組（P<0.05）;影像學(xué)表現(xiàn)方面，PC組的結(jié)節(jié)團塊型、胸膜增厚占比顯著高于PA組（P<0.05），鄰近支氣管擴張、鈣化影占比顯著低于PA組（P<0.05）;PC組血清半乳甘露聚糖水平顯著低于PA組（P<0.05），PA組的GM試驗陽性率顯著高于PC組（P<0.05）。結(jié)論 PA與PC兩者均具有典型的CT影像學(xué)特征表現(xiàn)，同時結(jié)合GM試驗可為鑒別診斷提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肺曲霉菌病;肺隱球菌病;影像學(xué)表現(xiàn);生化指標(biāo)

【中圖分類號】R445.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-021-03

AbStract：Objective To inveStigate and comPare the differenceS of clinical blood biochemical indexeS and imaging findingS between Pulmonary aSPergilloSiS（PA） and Pulmonary cryPtococcoSiS（PC）.MethodS A total of 80 PatientS with Pulmonary fungal infection admitted to our hoSPital from March 2016 to APril 2019 were Selected aS the reSearch objectS and retroSPectively analyzed.According to different tyPeS of fungal infection，they were divided into PC grouP（35 caSeS） and PA grouP（45 caSeS）.The CT leSion diStribution，CT SignS，aSSociated SymPtomS，G teSt and GM teSt reSultS of the two grouPS were comPared.ReSultS In termS of leSion diStribution，the ProPortion of left lower lobe diStribution in PC grouP waS Significantly higher than that in PA grouP（P<0.05）.In termS of tyPical SignS，the ProPortion of cavity/cavity and air creScent in PC grouP waS Significantly lower than that in PA grouP（P<0.05），and the ProPortion of air bronchuS waS Significantly higher than that in PA grouP（P<0.05）.In termS of imaging findingS，the ProPortion of nodular maSS tyPe and Pleural thickening in PC grouP waS Significantly higher than that in PA grouP（P<0.05），and the ProPortion of adjacent bronchiectaSiS and calcification waS Significantly lower than that in PA grouP（P<0.05）.The Serum galactomannan level in PC grouP waS Significantly lower than that in PA grouP（P<0.05），and the PoSitive rate of GM teSt in PA grouP waS Significantly higher than that in PC grouP（P<0.05）.ConcluSion Both PA and PC have tyPical CT imaging featureS，and the combination of GM teSt can Provide imPortant baSiS for differential diagnoSiS.

Key wordS：Pulmonary ASPergilluS;Pulmonary cryPtococcoSiS;Imaging findingS;The biochemical indicators

近年來，隨著環(huán)境污染的加重，以及血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致免疫功能低下患者逐漸增多等，肺部真菌感染疾病的患病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢[1]，因此肺部侵襲性肺真菌感染已成為臨床研究的重點及熱點。然而作為臨床患病率較高的肺隱球菌?。≒C）與肺曲霉菌?。≒A）兩者在臨床表現(xiàn)方面具有諸多相似之處，往往易導(dǎo)致漏診或誤診。痰涂片或培養(yǎng)是肺真菌感染診斷的常用臨床方法，亦是深部真菌感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但痰標(biāo)本容易受到口腔分泌物的污染;而肺穿刺、剖胸探查等取肺活檢的方法具有一定創(chuàng)傷性，增加繼發(fā)真菌感染風(fēng)險，因此尋求一種安全、可靠、方便的鑒別診斷方法具有重要的臨床價值[2-3]。血清（1-3）-β-D葡聚糖試驗（G試驗）及血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）是診斷PC與PA的重要血清生化指標(biāo)，對于侵襲性肺真菌感染的診斷鑒別具有一定提示作用，相關(guān)研究報道[4]，肺真菌感染的病原體種類不同，其診斷的靈敏度、特異度亦差異較大，且臨床中發(fā)現(xiàn)許多患者的影像學(xué)提示具有明確的病灶，但G試驗與GM試驗卻為陰性，因此該血清指標(biāo)檢測用于肺部真菌感染的鑒別診斷還有待進一步探討研究。同時，隨著影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT技術(shù)的進步，影像科醫(yī)師將多種后期功能運用其中，不僅能夠清晰顯示細(xì)微病灶，還能準(zhǔn)確顯示病灶特征與范圍，為肺部真菌感染的鑒別診斷提供一定參考，因此CT檢查已成為鑒別診斷肺部疾病的重要手段[5]?；诖?，本研究選取我院2016年3月-2019年4月收治的80例PC及PA患者并開展回顧性分析，比較兩種肺部真菌感染疾病之間的血清指標(biāo)及CT影像學(xué)表現(xiàn)差異，詳細(xì)報告如下。

1一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月-2019年4月收治的80例肺部真菌感染患者為研究對象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為PC或PA患者，通過肺活檢取肺組織，病理學(xué)檢查確診為曲霉菌和隱球菌;肺部CT檢查等影像學(xué)資料完整;均行G試驗與GM試驗檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌寄生導(dǎo)致的支氣管肺部真菌感染;過敏所致的支氣管肺部真菌感染;合并其它感染;肺結(jié)核活躍期感染。

依據(jù)真菌感染類型不同分為PC組和PA組，PC組35例，男21例，女14例;年齡25-68歲，平均（45.31±6.39）歲;病程1-6個月，平均（3.05±0.64）個月;其中合并支氣管擴張5例，合并COPD5例。PA組45例，男性26例，女性19例;年齡25-70歲，平均（46.14±7.02）歲;病程1-6個月，平均（3.11±0.75）個月;其中合并支氣管擴張8例，合并COPD8例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的性別、年齡、病程及合并癥等基線資料比較，均衡性良好（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1CT檢查方法

采用Somatom SenSation64排螺旋CT機，患者取仰臥位，屏氣進行掃描，采用全肺常規(guī)曝光劑量掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈角，重建層厚及間隔分別為3mm，層厚、層距均為3mm，采用B3If、B80f算法進行重建。采用碘伏醇造影劑作為增強對比劑，以3.0-3.5ml/S注射速度高壓注射器靜脈注射80-85ml，動脈期掃描30S后進行靜脈期掃描30S。

1.2.2CT圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富的放射科診斷專業(yè)醫(yī)師共同進行閱片，意見不一致時，則通過協(xié)商達成一致結(jié)論。

病灶分布：肺葉分布為上（左肺上葉及右肺上葉）、中（右肺中葉）、下（左肺下葉及右肺下葉）、兩肺。

CT征象：暈輪征：在結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃滲出高密度影;反暈輪征：中心為局灶性磨玻璃影，周圍為實變肺組織影;空洞/空腔：出現(xiàn)在結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶儾≡顑?nèi)的含氣成分;空氣新月征：菌球與空洞壁之間形成的新月形氣體密度空隙;空氣支氣管征：在肺實變中見到含氣的支氣管分支影。

1.2.3G試驗與GM試驗方法

空腹靜脈采血5ml，以3000r/min離心10min后收集血清，置于干燥試管中，并放置-20℃低溫保存，于1周內(nèi)進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組的血清（1-3）-β-D葡聚糖及血清半乳甘露聚糖水平。G試驗陽性為≥100.5Pg/ml，GM試驗陽性為≥0.85ug/L。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的CT病灶分布、CT征象及相關(guān)伴隨癥狀;②比較兩組的G試驗與GM試驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析處理，計數(shù)資料以例和率表示，組間采用無序分類卡方檢驗，計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨立樣本t檢驗，若不符合，則使用秩和檢驗，以P<0.05為差異顯著，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組的CT影像學(xué)結(jié)果比較

病灶分布方面，PC組的左肺下葉分布占比明顯高于PA組（P<0.05）;典型征象方面，PC組空洞/空腔、空氣新月征占比顯著低于PA組（P<0.05），空氣支氣管征占比顯著高于PA組（P<0.05）;影像學(xué)表現(xiàn)方面，PC組的結(jié)節(jié)團塊型、胸膜增厚占比顯著高于PA組（P<0.05），鄰近支氣管擴張、鈣化影占比顯著低于PA組（P<0.05），見表1。

2.2兩組G試驗與GM試驗結(jié)果比較

PC組血清半乳甘露聚糖水平顯著低于PA組（P<0.05），PA組的GM試驗陽性率顯著高于PC組（P<0.05），見表2。

3討論

既往相關(guān)研究表明，合并支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等基礎(chǔ)性肺部疾病的患者若長期運用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，極易引起肺曲霉菌感染[6]，該病是免疫抑制劑免疫低下患者最常見的真菌感染類型，主要病理改變?yōu)榍咕忠u及阻塞血管或支氣管，導(dǎo)致局部組織形成血栓、組織壞死。肺隱球菌病的病原菌主要存在于土壤中，患者免疫力低下或免疫抑制的情況下，隱球菌可通過血液傳播至皮膚、骨絡(luò)，嚴(yán)重者還會至神經(jīng)中樞系統(tǒng)，其侵襲機體后，主要病理變化為導(dǎo)致局限性肉芽腫反應(yīng)等[7]。相較于肺隱球菌病，肺曲霉菌病患者更易出現(xiàn)咯血癥狀，認(rèn)為原因是曲霉菌具有更強的穿透血管的能力，其穿透血管腔后，導(dǎo)致血栓形成，從而引發(fā)出血或梗死等癥狀[8]。

PA與PC的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，滲出實現(xiàn)型、結(jié)節(jié)團塊型、混合型等均是常見的影像學(xué)表現(xiàn)，而常見伴隨征象包括暈輪征、空洞/空腔、空氣新月征、空氣支氣管征及胸膜增厚等，本研究通過比較兩組患者的CT影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶分布方面，PC組的左肺下葉分布占比明顯高于PA組;典型征象方面，PC組空洞/空腔、空氣新月征占比顯著低于PA組，空氣支氣管征占比顯著高于PA組;影像學(xué)表現(xiàn)方面，PC組的結(jié)節(jié)團塊型、胸膜增厚占比顯著高于PA組（P<0.05），鄰近支氣管擴張、鈣化影占比顯著低于對照組，PC患者往往合并較多肺部基礎(chǔ)性疾病，且加之無宿主方面的原因，若機體免疫力正常，能夠促進巨噬細(xì)胞的吞噬作用，形成免疫復(fù)合物，殺死病原體，局限肺隱球菌病的治病范圍，從而形成無空洞的肉芽腫型炎癥，同時支氣管結(jié)果未被破壞，因此CT表現(xiàn)易伴隨支氣管充氣癥;另一方面，PC病灶分布多位于肺下方靠近胸膜，因而常常累及胸膜導(dǎo)致胸膜增厚[9]。空氣新月征為空洞壁與洞中球之間形成，其是PA的特征性CT影像學(xué)表現(xiàn)，能夠作為確診的依據(jù)，而本研究中PA患者存在空氣新月征影像學(xué)表現(xiàn)占33.33%，認(rèn)為原因是大部分病例病程已不是早期，因而暈癥表現(xiàn)較少，空氣新月征表現(xiàn)較多。雖然PA與PC未有明確的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，難以立即做出明確診斷鑒別，但兩者均有常見的影像學(xué)特征，PA以混合型為主，空氣新月征為其特征性表現(xiàn);PC則主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團塊型，伴隨支氣管充氣癥及胸膜增厚。以上征象表現(xiàn)可提醒肺部真菌感覺的可能性，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)可對疾病鑒別做出合理鑒別診斷。

G試驗是一種特征性多糖，廣泛存在于真菌細(xì)胞。GM試驗即血清半乳甘露聚糖，其是曲霉菌細(xì)胞壁上的一種多糖成分，可早期于血液中檢測，且對曲霉菌具有檢測單一性，因此血清GM試驗亦被認(rèn)定為肺曲霉菌病的血清鑒別診斷指標(biāo)之一。本研究中，通過比較PA與PC的G試驗與GM試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PC組與PA組的血清（1-3）-β-D葡聚糖比較無顯著差異，PC組血清半乳甘露聚糖水平顯著低于PA組，兩組的G試驗陽性率比較無顯著差異，但PA組的GM試驗陽性率顯著高于PC組，提示GM試驗?zāi)軌驗榉吻咕『头坞[球菌病的鑒別提供一定參考，由于血清半乳甘露聚糖僅能夠診斷檢測曲霉菌，因此其可作為曲霉菌病和隱球菌的重要鑒別微生物指標(biāo)。但GM試驗結(jié)果不能作為主要鑒別診斷征象，需結(jié)合影像學(xué)檢查并以影像學(xué)表現(xiàn)為主，共同對早期肺真菌感染診斷鑒別提供依據(jù)。

綜上所述，PA與PC患者由于基礎(chǔ)疾病、宿主免疫因素等各不相同，PA患者主要影像學(xué)特征為空氣新月癥，而PC患者則主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團塊型與支氣管充氣癥，多伴隨胸膜增厚。同時，GM試驗可為兩者的鑒別診斷提供重要依據(jù)。

參考文獻

[1]秦瑞玲，董娟娟，成艷琴，等.呼吸內(nèi)科住院患者肺部真菌感染分析與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（16）：3699-3701.

[2]文曉君，葉滿.G試驗對侵襲性肺部真菌感染的診斷價值分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（1）：108-110.

[3]蘇衛(wèi)年，王加偉.多排螺旋CT診斷肺部真菌感染的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（7）：1324-1326.

[4]李麗，卓越，邱小松，等.G試驗和GM試驗在重癥患者侵襲性真菌感染中的診斷價值的回顧性分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11（8）：795-797.

[5]過麗芳，賀偉，王仁貴，等.肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)特征分析[J].中國防癆雜志，2017，39（6）：570-575.

[6]馬麗，陳杭薇，李雪輝，等.肺曲霉菌病的臨床研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（16）：3835-3837.

[7]蘭長青，翁恒，李紅艷，等.肺隱球菌病117例回顧分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（11）：862-865.

[8]曾能永，徐云歡，孔晉亮，等.肺隱球菌病與肺曲霉菌病臨床特點對比分析[J].國際呼吸雜志，2016，36（6）：401-406.

[9]陳立鵬，劉偉鋒，趙釗.基于CT平掃圖像的紋理分析鑒別肉芽腫性肺曲霉菌病與肺隱球菌病[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2018，24（05）：77-81.

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