★范明明 張湘龍 張嘉裕 王順

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 哈爾濱 150036）

慢傳輸型便秘（Slow Transit Constipation，STC）是常見便秘類型，以結(jié)直腸傳輸時(shí)間延長、動(dòng)力減弱為特征，患者主要表現(xiàn)為便意減少或消失、大便干結(jié)、排便頻率降低等，且持續(xù)時(shí)間超過半年［1-3］。在當(dāng)今社會(huì)，隨著人們膳食、心理、生活習(xí)慣等因素的變化，STC患者數(shù)量呈迅速上升趨勢(shì)。大量研究表明［4-5］，STC作為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的典型疾病，且因病程較長，患者存在不同程度的精神心理問題,常伴有煩躁、焦慮、失眠、抑郁等一系列不良情緒的產(chǎn)生［6］。但目前其病理機(jī)制至今尚未明確，故臨床治療仍十分困難。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“脾約”“大便難”“腹痛”等范疇，其病位在大腸，且與肺、肝、脾、腎等臟器關(guān)系密切。筆者通過研讀近年來STC的論文，發(fā)現(xiàn)大部分STC患者皆有氣陰兩虛癥狀，故本文主要研究通過益氣養(yǎng)陰法治療STC，通過觀察多個(gè)指標(biāo)變化情況，旨在總結(jié)論述益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型STC的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月就診于黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院南崗分院消化科門診部及住院部的64例STC患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組與觀察組各32例。對(duì)照組中男性13例，女性19例；年齡19～68歲，平均（42.3 ±3.5）歲；病程8個(gè)月～2年，平均（12.3±3.7） 個(gè)月。觀察組中男15例，女17例；年齡19～68歲，平均（42.3±3.5）歲；病程8個(gè)月～2年，平均（12.3±3.7）個(gè)月。兩組研究對(duì)象基線資料相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇稹墩{(diào)查研究知情同意書》。本研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》［7］中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛證。主癥：（1）排便無力；（2）腹中隱隱作痛，喜揉喜按；（3）大便干結(jié)如羊矢；（4）口干欲飲。次癥：（1）乏力懶言；（2）食欲不振；（3）手足心熱，形體消瘦；（4）心煩少眠。舌、脈：舌質(zhì)紅，舌苔少，脈象細(xì)弱。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）以下癥狀出現(xiàn)兩個(gè)或以上：①排便困難（頻率不低于1/4）；②排便結(jié)束后仍有便意（頻率不低于1/4）；③排便結(jié)束后仍有便意（頻率不低于1/4）；④排便需用手輔助（頻率不低于1/4）；⑤排便過程出現(xiàn)肛門直腸阻塞感（頻率不低于1/4）；⑥排便次數(shù)低于3次/周。（2）軟便少見（服藥瀉藥者除外）。診斷前至少6個(gè)月中最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，近期未使用其他藥物通便。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合 《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中所述的氣陰兩虛型便秘的辨證標(biāo)準(zhǔn)。患者表現(xiàn)為排便無力，腹中隱隱作痛，喜揉喜按，大便干結(jié)如羊矢，口干欲飲，乏力懶言，食欲不振，手足心熱，形體消瘦，心煩少眠。舌、脈：舌質(zhì)紅，舌苔少，脈象細(xì)弱。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）全身性疾病、結(jié)腸或直腸腫瘤、息肉患者；（2）藥物性因素所致繼發(fā)性便秘；（3）妊娠期和哺乳期患者；（4）對(duì)本研究擬使用藥物過敏者；（5）精神系統(tǒng)疾病或家族精神病史患者；（6）有酗酒史或藥物濫用史；（7）病程＜6個(gè)月的患者。

1.5 治療方法 觀察組：觀察組給予益氣養(yǎng)陰法治療，益氣養(yǎng)陰方藥組成為：黃芪、杏仁、肉蓯蓉、芍藥、枳實(shí)、黨參、白術(shù)、桑葚、甘草、生地黃、麥冬、厚樸、黑芝麻、桔梗。在本院藥劑室煎藥后制成袋裝飲劑（100 mL/袋），口服1 袋/次，3次/日,治療30 d。對(duì)照組患者給予麻仁潤腸丸口服，1丸/次，2次/日，治療30 d。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組治療總有效率［10］：痊愈，大便未見明顯異常，證候積分減少不低于90 %；顯效，便秘得到顯著改善，伴隨癥狀大部分得到緩解，證候積分減少不低于70 %；有效，便秘有所改善，其他癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，證候積分減少不低于30 %；無效，各臨床癥狀無明顯變化甚至出現(xiàn)惡化，證候積分減少低于30 %。詳見表1。

表1 總體療效指標(biāo) 分

（2）兩組癥狀積分：用藥4周后觀察患者排便情況。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［9］制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 STC臨床癥狀及體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（3）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：治療前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）［11］自評(píng)，分別從生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂和滿意度4個(gè)維度及總體情況按照癥狀輕重評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明STC對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越大［12］。

（4）情緒心理積分：依據(jù)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估焦慮狀況，利用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者治療前后抑郁狀況［13］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料的表示方法為“n（%）”，利用卡方檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料的表示方法為（），利用t檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05作為結(jié)果顯著差異的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的對(duì)比 療程結(jié)束后回訪患者，觀察組總有效率為97.23 %，對(duì)照組81.65 %，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率的對(duì)比（n=32） 例

2.2 治療前后兩組癥狀積分的對(duì)比 治療前，兩組癥狀積分差異較?。≒＞0.05）；治療后，觀察組的各癥狀積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組癥狀積分的比較（ ，n=32）

2.3 治療前后兩組焦慮、抑郁狀況比較 治療前，兩組的焦慮、抑郁狀況對(duì)比差異較?。≒＞0.05）。治療后，觀察組的焦慮、抑郁狀況均明顯劣于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后兩組焦慮、抑郁狀況的比較（，n=32）

表5 治療前后兩組焦慮、抑郁狀況的比較（，n=32）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與觀察組同時(shí)期相比，bP＜0.05。

組別 時(shí)間 焦慮 抑郁觀察組治療前 69.73±9.64 72.74±9.53治療后 61.82±12.61a 60.98±6.32a對(duì)照組治療前 69.71±9.86 73.25±8.36治療后 66.32±8.61ab 68.94±7.63ab

2.4 治療前后兩組生活質(zhì)量的對(duì)比 治療前，兩組生活質(zhì)量差異較小（P＞0.05）。治療后，觀察組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異明顯（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組生活質(zhì)量的對(duì)比（，n=32）

表6 兩組生活質(zhì)量的對(duì)比（，n=32）

注：與治療前相比，aP＜0.05，與觀察組同時(shí)期相比，bP＜0.05。

組別 時(shí)間 PAC-QOL評(píng)分觀察組治療前 68.48±1.43治療后 98.49±1.74a對(duì)照組治療前 68.43±0.18治療后 76.44±1.81ab

3 討論

3.1 方藥及方解 本研究中益氣養(yǎng)陰法方藥為芪冬通便湯、四君子湯、增液湯三方加減化裁而成。方中黃芪、白術(shù)、麥冬為君藥，意在益氣養(yǎng)陰。黃芪入脾經(jīng)，可升陽補(bǔ)中益氣；白術(shù)入胃經(jīng)、脾經(jīng)，可益脾燥濕補(bǔ)中養(yǎng)胃；麥冬甘補(bǔ)質(zhì)潤、微苦寒而輕瀉，具有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩、通便潤腸。效仿增液湯，黨參、麥冬、生地黃三藥合用，可潤燥生津、滋陰益氣、增水行舟，從而可使腸燥得潤，大便得下。黨參、生地黃助君藥益氣養(yǎng)陰，滋陰潤燥；輔以枳實(shí)、厚樸寬中下氣，導(dǎo)滯通便。厚樸與枳實(shí)相配可增加去除積滯之功效。芍藥可養(yǎng)陰柔肝理氣。此外，方中芍藥合甘草酸甘化陰，以滋養(yǎng)脾陰，“脾主為胃行其津液”，胃腸之津液充足，則便秘自愈；芍藥合甘草增其柔肝理氣之功，使氣機(jī)調(diào)暢，則大便通暢。肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、暖腰潤腸。黑芝麻合桑葚子共奏補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便之效。杏仁、桔梗合用，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，潤腸通便。將上述諸藥合用可共奏益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肝腎、潤腸通便之功。

3.2 方藥作用機(jī)制探討 對(duì)方藥成分進(jìn)行藥理學(xué)分析。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黃芪［14］對(duì)平滑肌有不同程度的興奮作用。《汪旭高醫(yī)書六種》中曾有記載：白術(shù)因其有生腸胃津液的作用，故津虧便秘加白術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)能增強(qiáng)小腸自發(fā)性收縮活動(dòng)［15］，可通過增強(qiáng)結(jié)腸的收縮運(yùn)動(dòng)從而達(dá)到促排便的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：小劑量厚樸對(duì)腸管出現(xiàn)興奮作用，大劑量則出現(xiàn)抑制作用［16］；枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌可起到雙重調(diào)節(jié)功能［17］，既可降低平滑肌張力，又可興奮胃腸平滑肌，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。此外，白術(shù)與枳實(shí)合用，具有健脾運(yùn)脾,理氣導(dǎo)滯通便之功，能改善脾虛證STC小鼠便秘癥狀。芍藥養(yǎng)陰柔肝理氣，其主要成分芍藥苷，其總苷在很多臨床研宄中發(fā)現(xiàn)具有腹瀉的副作用［18］。肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、暖腰潤腸，能顯著縮短便秘大鼠的首次排便時(shí)間，對(duì)便秘大鼠的小腸推進(jìn)率有非常顯著的影響［19］。黑芝麻合桑葚子共奏補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便之效。杏仁、桔梗合用，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，潤腸通便。

3.3 精神心理因素機(jī)制探討 各種研究表明精神心理障礙是STC發(fā)病的重要誘因［20］，常產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的人較情志舒暢之人發(fā)生STC的概率明顯增高，因此精神心理因素對(duì)產(chǎn)生STC的影響越來越得到學(xué)界廣泛的關(guān)注。因“腸-腦互動(dòng)異常”機(jī)制，腸道的正常運(yùn)動(dòng)受內(nèi)臟自主神經(jīng)支配，與人的情志活動(dòng)密切相關(guān)，故若情緒低落、焦躁、抑郁皆可能使腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂而出現(xiàn)便秘的癥狀［21-22］。對(duì)大鼠模型的研究結(jié)果亦顯示，患有應(yīng)激、抑郁疾病的大鼠合并STC的風(fēng)險(xiǎn)提升［23］。

3.4 本次研究結(jié)果分析 本次研究結(jié)果表明：（1）觀察組總有效率（97.23 %）明顯優(yōu)于對(duì)照組（81.65 %），兩組差異明顯（P＜0.05）。（2）治療前，兩組癥狀積分差異較?。≒＞0.05）。治療后，觀察組的各癥狀積分均明顯低于對(duì)照組（P＞0.05）。（3）治療前，兩組的焦慮、抑郁狀況對(duì)比差異較?。≒＞0.05）。治療后，觀察組的焦慮、抑郁狀況均明顯低于對(duì)照組（P＞0.05）。（4）治療前，兩組生活質(zhì)量差異較?。≒＞0.05）。治療后，觀察組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＞0.05）。因此，采用益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型STC有利于改善患者的臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)癥狀及西醫(yī)癥狀的共同好轉(zhuǎn)，降低患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，有效提高總體生活質(zhì)量。

3.5 研究不足及改善 本次研究仍存在一定局限性：（1）本次研究采用探索性臨床研究，研究的總體樣本量較小，后續(xù)研究應(yīng)積極增加有效樣本量；（2）本次研究尚未明確益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型STC的具體起效機(jī)制；（3）本次研究采用的焦慮、抑郁評(píng)價(jià)，可能因患者主觀感受而產(chǎn)生偏倚誤差；（4）本次研究治療時(shí)間為4周，未能觀察到遠(yuǎn)期治療效果與生存質(zhì)量。因此，建議后續(xù)行長時(shí)程、大樣本量臨床研究，旨在明確益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型STC的具體起效機(jī)制及應(yīng)用方法，制定STC治療的中藥運(yùn)用指南。

4 結(jié)語

氣陰兩虛型STC是臨床常見的一種功能性疾病，患者往往未發(fā)生器質(zhì)性改變但病情遷延難愈，且常合并焦慮、抑郁等精神心理癥狀。利用益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型STC有利于改善臨床治療總有效率，促進(jìn)中醫(yī)癥狀及西醫(yī)癥狀的共同好轉(zhuǎn)，降低患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，最終提高總體生活質(zhì)量，但本次臨床研究樣本量較小，建議行進(jìn)一步大樣本量研究及臨床推廣。