劉遠(yuǎn)

【關(guān)鍵字】有氧訓(xùn)練;心力衰竭;康復(fù)

一、心臟康復(fù)和有氧運(yùn)動(dòng)

心臟康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要領(lǐng)域。心血管疾病的非藥物治療和二級(jí)預(yù)防是最重要的措施之一，已經(jīng)取得了200多年的成就，尤其是在過去的50年代[1]。各種臨床研究證實(shí)了Cr的有效性。有氧運(yùn)動(dòng)是心力衰竭穩(wěn)定期康復(fù)中最重要的運(yùn)動(dòng)形式之一。它是指人體在運(yùn)動(dòng)中通過有氧代謝長(zhǎng)期使用氧氣和能量。常見的例子是慢跑、游泳和散步。有氧訓(xùn)練后，可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善心肌重塑和骨骼肌氧利用能力，改善循環(huán)系統(tǒng)功能，提高心肺耐力和生活質(zhì)量。

二、有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療HF的機(jī)制

1、有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)體液的影響

有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練抑制HF患者全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性化，促進(jìn)交感神經(jīng)功能的恢復(fù)。根據(jù)研究，有氧運(yùn)動(dòng)通過調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)元中的去甲腎上腺素輸送體的表現(xiàn)，可以促進(jìn)去甲腎上腺素（NE）的再攝取，恢復(fù)交感神經(jīng)末梢NE的釋放?；蛘咄ㄟ^調(diào)節(jié)母體腎上腺素受體（β1-腎上腺素能受體|31AR）和酪氨酸酶降低G蛋白質(zhì)耦合受體激酶2基因的出現(xiàn)，促進(jìn)P1 AR的功能耦合（過敏源），增加心臟交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制全身交感神經(jīng)活動(dòng)，維持心臟功能，延緩HF進(jìn)展。此外，保持血管緊張素II和angl-7之間的平衡對(duì)于調(diào)節(jié)交感興奮性是非常重要的。有氧運(yùn)動(dòng)反應(yīng)調(diào)節(jié)下丘腦室側(cè)核AngII 1型受體（AT1R）的出現(xiàn)，阻斷RAAS的進(jìn)一步活性化，降低血管甲醛類固醇、加壓素、心鈉素水平，從而降低心張力，改善AT1R和angl 2受體之間的平衡，有利于恢復(fù)HF。

2、有氧運(yùn)動(dòng)的抗炎癥作用

炎癥因子是慢性心力衰竭的進(jìn)展和預(yù)后的主要指標(biāo)之一。在HF的初期階段，血漿中的炎癥因子等級(jí)如腫瘤壞死因子（TNF）等主要的炎癥促進(jìn)細(xì)胞因子和麥克洛伐克變性蛋白質(zhì)-1等傾向化因子而上升[2]。首先，炎癥因子的活性化是通過激活感應(yīng)型一氧化氮淀粉酶（iNOS）來增加氧化壓力，抑制血漿網(wǎng)Ca2的釋放和磷蛋白質(zhì)的出現(xiàn)，促進(jìn)心肌細(xì)胞阿波羅和心肌再形成，影響心肌和收縮功能，進(jìn)而加速HF的發(fā)展。其次，炎癥因子的增加也會(huì)增加ROS的產(chǎn)生、內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及內(nèi)皮細(xì)胞附著分子的發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。

另外，高濃度的炎癥因子也會(huì)對(duì)骨骼肌的收縮和代謝產(chǎn)生不良影響。這些可以通過促進(jìn)氧化壓力和骨骼肌細(xì)胞下垂來降低胰島素生長(zhǎng)因子t（IGF-1）的出現(xiàn)。另外，通過抑制過氧亞硝酸鹽和細(xì)胞色素c氧化酶，也可以誘導(dǎo)有氧代謝中iNOS出現(xiàn)的損傷。因此，持續(xù)增加的炎癥因子水平會(huì)帶來肌肉的分解代謝和消費(fèi)。有氧訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者有抗炎癥作用。已經(jīng)證明，有氧運(yùn)動(dòng)降低了人的炎癥促進(jìn)細(xì)胞因子和其他炎癥促進(jìn)標(biāo)志的循環(huán)水平。有氧訓(xùn)練和康復(fù)后，HF患者TNFα、IL-6等炎癥因子下降，炎癥反應(yīng)減輕，iNOS活性化和氧化壓力降低，心肌細(xì)胞阿波羅和心肌再塑性減少，心功能改善。同時(shí)，顯著減少內(nèi)皮細(xì)胞功能標(biāo)志中ROS、多糖類、syndecan-4的產(chǎn)生，改善心臟內(nèi)皮細(xì)胞功能，有利于HF的恢復(fù)。

此外，有氧運(yùn)動(dòng)可以通過調(diào)節(jié)ups和肌肉來抑制蛋白質(zhì)信號(hào)通道的生成，并且可以改善系統(tǒng)和IGF-1蛋白質(zhì)分解路徑。UPS是骨骼肌蛋白質(zhì)分解的最重要的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)。TNF-A、IL-6等各種細(xì)胞因子、荷爾蒙（糖皮質(zhì)激素等）、以及肌肉生長(zhǎng)抑制調(diào)節(jié)ups。相反，抑制胰島素或IGF-1ups。肌肉成長(zhǎng)抑制肌肉細(xì)胞的產(chǎn)生和釋放，通過自我分泌機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)肌肉的成長(zhǎng)和分化[3]。其受體及骨骼肌動(dòng)蛋白通過磷酸化活化的Smad2及Smad3抑制aktmotorl P70S6K信號(hào)通路，顯著改善骨骼筋筋筋生長(zhǎng)抑制劑的出現(xiàn)。IGF-1可以預(yù)測(cè)心力衰竭患者的細(xì)胞因子的合成以及神經(jīng)體液代謝和活化的變化。有氧運(yùn)動(dòng)可以通過各種機(jī)制有益地影響骨骼?。涸黾覫GF-1和IGF-1的出現(xiàn)可以減緩和改善心力衰竭患者的活動(dòng)比例。

3、有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心肌的影響

除了有氧運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)外，瑞士法郎的有氧訓(xùn)練和恢復(fù)對(duì)心肌也有積極影響。心肌重建的具體機(jī)制主要影響各種炎癥和免疫機(jī)制。心肌重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要原因。心肌重塑、心肌肥厚和纖維化與細(xì)胞死亡密切相關(guān)，最終導(dǎo)致心功能下降。

研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能改善具有心臟收縮和擴(kuò)張功能的大鼠心力衰竭，局部降低左室擴(kuò)張和心肌肥厚的程度。β3-ar-nnos沒有信號(hào)通路來降低心肌保護(hù)和心肌氧化應(yīng)激。更多的腎上腺素受體（β3-腎上腺素受體，激活β）在3-（AR）中發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)元一氧化氮淀粉酶（nNOS）不產(chǎn)生，減少心肌脂肪厚度，降低心肌可塑性，改善左心室功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可降低心肌恢復(fù)期間的ROS水平，提高心肌SOD水平，減少心肌氧化壓損傷，改善心功能，有利于瑞士法郎的恢復(fù)。

此外，心衰患者心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度積聚產(chǎn)生的心肌纖維在心肌重塑中起重要作用。研究證實(shí)，TGF-b、金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP-1）和三重淀粉（MMP-1）等信號(hào)分子調(diào)節(jié)膠原TGF-1的代謝反應(yīng)。β/異常TIMP和MMP-1信號(hào)通路導(dǎo)致膠原沉積和纖維化。研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，通過抑制tgf-p的過度表達(dá)，調(diào)節(jié)MMP-1和TIMP-1的動(dòng)態(tài)平衡，可以減少膠原沉積和心肌纖維化。抑制心肌重塑，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，延緩心力衰竭進(jìn)展[4]。

因此，有氧康復(fù)訓(xùn)練β3-ar-nes-no路徑實(shí)施。TGFβ/Timp-1-mmp-1信號(hào)通道可通過inros減少心肌肥厚、膠原沉積、心肌纖維化、心肌損傷和細(xì)胞死亡。解耦蛋白-2信號(hào)通路可降低心肌可塑性程度，改善心功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展。

三、總結(jié)

HF的發(fā)生發(fā)展主要與多種病理生理機(jī)制有關(guān)，如神經(jīng)體液平衡改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、骨骼肌蛋白質(zhì)代謝失衡、心肌可塑性等。有氧康復(fù)訓(xùn)練是治療心力衰竭的有效方法。本文綜述了近年來有氧訓(xùn)練的研究進(jìn)展及可能的機(jī)制。有氧運(yùn)動(dòng)主要調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的興奮性，改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)骨骼肌再生，改善骨骼肌蛋白質(zhì)的合成和分解平衡，減輕心肌肥厚。減少骨膠原的積累，減少心肌纖維化，減少神經(jīng)體液、內(nèi)皮細(xì)胞、抗炎作用，減輕骨骼肌和心肌損傷，改善心功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展。然而，由于有氧運(yùn)動(dòng)治療心力衰竭的機(jī)制研究尚不系統(tǒng)，很難充分解釋其具體機(jī)制，需要進(jìn)一步研究。本綜述為進(jìn)一步研究HF患者有氧運(yùn)動(dòng)的機(jī)制提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]王月;王瑤;劉美霞;周策;尹德云;李偉;王閃;李賢;;慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式的研究進(jìn)展[J];中國老年學(xué)雜志;2021年14期.

[2]司全金;;開拓慢性心力衰竭治療新思路[J];中華老年心腦血管病雜志;2020年10期。

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