王巧花 張喜奎

【摘 要】 便秘是臨床常見病及高發(fā)病。張喜奎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為便秘多由于腸胃積熱、氣機郁滯、瘀熱互結(jié)、氣虛血虧、脾陰不足、腎陽虧虛等幾個方面致使大腸傳導(dǎo)功能失常，分別治以通腑泄熱、行氣導(dǎo)滯、逐瘀清熱、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)脾陰、溫腎散寒，并指導(dǎo)患者結(jié)合情志、飲食、起居調(diào)護，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 便秘;名醫(yī)經(jīng)驗;張喜奎

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）05-0098-03

Experience of Professor ZHANG Xi-kui in Treating Constipation

WANG Qiaohua1 ZHANG Xikui2△

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China;

2.The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003，China

Abstract：Constipation is a common and frequently occurring disease. According to many years of clinical experience， professor Zhang Xi-kui thinks that constipation is caused by gastrointestinal accumulated heat、stagnation of Qi、accumulation of blood stasis mixed with heat、deficiency of Qi and blood、spleen Yin deficiency、kidney Yang deficiency， which lead to the dysfunction of large intestine conduction. Then respectively treated by purging bowels and expelling heat、pushing the gas and stasis along the intestine、removing blood stasis and clearing away heat、nourishing Qi and blood、nourishing Spleen Yin、warming kidney and dispersing cold， and guiding patients to pay attention to emotion， diet and daily care， with remarkable clinical effect.

Keywords：Constipation; Experience of Famous Doctor; ZHANG Xikui

便秘，大便秘結(jié)也，臨床主要表現(xiàn)為糞質(zhì)干結(jié)，排便周期長;或周期不長，但每次排便便干難下，排便時間長;或糞質(zhì)并不干結(jié)，且有便意，但便出艱澀不暢[1]。本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“后不利”“大便難”;在《傷寒雜病論》稱為“閉”“陽結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”等。便秘可獨立成病，亦可為其他急慢性疾病的兼癥。本病雖不危急，但若經(jīng)久不愈，不僅可給患者帶來一定心理影響，且可導(dǎo)致痔瘡、肛裂、腸道腫瘤等的發(fā)生，嚴重者甚至可誘發(fā)心腦血管疾病，故臨床值得重視[2]。張喜奎教授從事臨床、科研、教學三十余年，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床擅長運用經(jīng)方辨治各種疑難雜癥，且效如桴鼓。筆者幸得跟師學習，每診獲益良多，現(xiàn)將張喜奎教授辨治便秘經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

張喜奎教授認為，便秘病因不外內(nèi)外兩端，在外主要由于感受寒熱之邪，內(nèi)舍于里;內(nèi)傷則責之于情志、飲食、體虛等因素導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘。本病雖基本病位在腸腑，但與肺、脾胃、肝、腎等臟腑功能及氣血運行相關(guān)。肺與大腸相表里，肺主宣肅，大腸主傳化糟粕，若肺熱下移大腸，腸腑燥熱，耗傷津液，而發(fā)為便秘。脾胃主中州，胃納脾運，納運協(xié)調(diào)則大腸傳導(dǎo)正常，排便通暢。若素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，大腸傳導(dǎo)無力;或素體陽盛，嗜食醇酒厚味，胃熱過盛，耗傷脾陰，腸腑燥熱;或過度憂思，中焦氣機壅滯，通降失常，糟粕內(nèi)停，皆可發(fā)為便秘。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝郁氣滯而疏泄失司，腑氣不暢，可發(fā)為便秘。腎開竅于二陰，腎精虧虛，腸道失濡;或腎陽不足不能蒸氣化津，腸道失潤，皆可影響大腸傳導(dǎo)功能，而成便秘。其他或年老體衰，或產(chǎn)后，或久病，氣血虧耗，腸道脈絡(luò)失養(yǎng)，血行不暢;或氣滯日久，血液運行受阻;或腸道手術(shù)損傷腸絡(luò)，而致瘀血內(nèi)停，郁而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，津傷腸燥，亦可形成便秘。因此張喜奎教授認為便秘可因腸胃積熱、氣機郁滯、瘀熱互結(jié)、氣虛血虧、脾陰不足、腎陽虧虛等方面導(dǎo)致，病機關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)功能失常。

2 用藥特色

2.1 清熱瀉火，通腑導(dǎo)滯 《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。”提出了便秘與胃腸積熱密切相關(guān)。若癥見大便干結(jié)，如羊屎狀，腹脹腹痛，可伴有面紅，身熱，心煩，口干口臭，小便短赤，舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈滑數(shù)，是為腸道積熱之證。張喜奎教授治以清熱瀉火、通腑導(dǎo)滯，依病癥特點分別選用仲景三承氣湯，如痞滿甚者可予小承氣湯：大黃6g（后入），厚樸20g，枳實12g;燥實甚者予調(diào)胃承氣湯：大黃6g（后入），芒硝6g（沖服），甘草5g;四者俱甚者予大承氣湯：大黃6g（后入），芒硝6g（沖服），枳實12g，厚樸20g。若火熱津傷嚴重者，口干口臭明顯者，常加用黃連6g，連翹12g，清熱瀉火，并加鮮石斛9g，天花粉12g，養(yǎng)陰生津;若同時兼有口干口苦，胸脅苦滿，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)等，可用大柴胡湯清解郁熱，瀉下通便。

2.2 疏肝理脾，行氣通便 《金匱要略淺注補正》中曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！薄栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》亦云：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！睆埾部淌谡J為憂慮惱怒，氣機不暢，影響大腸傳導(dǎo)功能，亦可形成便秘。臨床可分為肝氣郁滯與脾虛氣滯兩個方面。肝氣郁滯所致之便秘，癥見：大便干結(jié)，排出不暢，腸鳴矢氣，每見情志不舒時加重，或見胸脅滿悶，腹中脹痛，噯氣頻作，納呆，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。張喜奎教授治以疏肝理氣、導(dǎo)滯通便，方以四逆散方加減：柴胡12g，白芍12g，枳殼12g，蘇梗12g，甘草5g。若氣郁化火，可加黃芩12g，梔子9g;大便燥結(jié)甚者，可加大黃6g（后入），檳榔15g。脾虛氣滯所致便秘者，癥見大便干，腹部脹滿，噯氣，體倦神疲，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細緩。張喜奎教授治以補中健脾、行氣通便，方用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減：厚樸12g，生姜6g，姜半夏15g，黨參12g，甘草5g。脾虛甚者，加用黃芪20g，山藥12g，陳皮12g，谷麥芽各12g以健脾理氣;若腹部脹痛甚者，可加重厚樸用量，并加枳實12g，萊菔子12g;若便干難下者，可去生姜，加用小承氣湯。

2.3 活血清熱，逐瘀通便 唐容川在《血證論·便秘》曰：“又有瘀血秘結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便秘結(jié)。”久病虛弱，絡(luò)脈運血無力;或?qū)嵭白铚?，脈絡(luò)不暢，日久瘀血郁而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，津傷腸燥，傳導(dǎo)受阻，可導(dǎo)致便秘，癥見：大便秘結(jié)，小便黃赤，少腹硬滿、發(fā)熱、心煩，或伴有口干口苦，皮膚干燥起皮，舌質(zhì)暗，舌下瘀斑瘀點，苔薄黃，脈弦數(shù)。張喜奎教授治以活血清熱、逐瘀通便，方以桃核承氣湯加減：桃仁15g，大黃9g（后入），芒硝6g（沖服），桂枝9g，甘草5g。氣滯不暢所致血瘀者，可加用香附12g，青陳皮各12g;氣血虧虛所致血瘀者，可合黃芪20g，當歸9g;熱甚者，加黃連9g，連翹12g，以清熱瀉火。

2.4 補氣養(yǎng)血，潤腸通便 《圣濟總錄·大小便門》云：“或因病后重亡津液，或因老弱血氣不足，是謂虛秘?！辈『篌w弱或產(chǎn)后、年老氣虛血枯皆可導(dǎo)致便秘。若癥見：大便干硬，或不干硬，亦有便意，但排便無力，需努掙方出，身困疲乏，汗出短氣，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱，是為氣虛所致大便秘結(jié)。張喜奎教授治以補氣通便，方以黃芪湯加減：黃芪20g，白術(shù)12g，神曲12g，枳殼12g，萊菔子12g，陳皮12g，谷麥芽各12g。若兼見面色無華，心悸氣短，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細，是為氣血雙虧之證。張喜奎教授治以補氣養(yǎng)血、潤腸通便，方以炙甘草湯加減：炙甘草30g，生地黃30g，桂枝6g，麻仁12g，郁李仁12g，黃芪20g，陳皮12g，谷麥芽各12g。若氣血虧虛明顯者，可增黃芪用量，并加用黨參15g，當歸9g，增益氣養(yǎng)血之力;脾虛納呆者，加山楂20g，雞內(nèi)金12g;氣虛下陷，肛門墜脹者，可合用補中益氣湯補氣升陽。

2.5 滋補脾陰，增液行舟 《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù);浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！睔v代醫(yī)家對脾虛辨治之論多重陽氣虛而略陰血虧，而張喜奎教授則認為[3]，脾陰虛之證臨床亦常可見。脾居中焦，內(nèi)藏營血，功主運化、輸布精微而灌溉四旁，五臟六腑之經(jīng)絡(luò)血脈皆賴脾陰以養(yǎng)，若脾陰不足，胃中有熱，脾陰為胃熱所約，不能轉(zhuǎn)輸津液，濡潤腸道，則可形成便秘。癥見：多日不大便，無腹?jié)M腹痛或腹?jié)M痛癥狀輕微，小便量多，或如常人，兼見形體消瘦，手足煩熱，飲食多無明顯變化，舌淡紅無苔或少苔， 脈細數(shù)等。對此，張喜奎教授治以滋養(yǎng)脾陰、潤腸通便，方用麻子仁丸（改為湯劑）加減：麻子仁12g，郁李仁12g，杏仁12g，芍藥15g，枳實12g，大黃6g（后入），厚樸12g。日久出現(xiàn)脾之氣陰兩虛者，可加用黃芪20g，白術(shù)12g;兼有胃陰不足，饑而不欲食，可加麥冬9g，沙參20g，玉竹9g，養(yǎng)陰益胃;陰虧燥結(jié)者，可加用增液承氣湯增液通便。

2.6 溫補陽氣，潤腸通便 《雜病源流犀燭》強調(diào)“大便秘結(jié)，腎病也。”清代陳士鐸在《辨證錄·大便秘結(jié)門》亦云：“腎虛而大腸不通……倘腎中無火，則大腸何以傳化水谷哉?！标柼摫忝囟嘤捎诨颊吣昀象w弱，腎陽虛衰，津液不行，大腸傳導(dǎo)失職所致。癥見：大便艱澀，排出困難，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，面色白，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲。張喜奎教授治以溫腎潤腸，方用腎氣丸（改為湯劑）加減：熟地黃9g，山藥12g，山萸肉12g，茯苓12g，澤瀉9g，牡丹皮9g，桂枝9g，炮附子9g（先煎）。兼有脾陽不足者，可合用理中湯;腰膝酸軟甚者，可酌加杜仲15g，桑寄生12g，懷牛膝12g，肉蓯蓉15g，溫補腎陽。

3 生活調(diào)攝

張喜奎教授一方面合理用藥治療，另一方面注重指導(dǎo)患者日常調(diào)理：規(guī)律飲食，多食清淡食品，禁食或少食冷、辣、膩之品，以防損傷脾胃;多飲水，適當運動;養(yǎng)成定時排便的習慣，減少對瀉劑藥物的依賴;另外脾胃病中精神心理因素對便秘的影響不容忽視，故張喜奎教授常囑咐患者保持良好的心理狀態(tài)，有助于便秘的治療。

4 驗案舉隅

陳某某，女，62歲，2019年4月16日初診。主訴：便秘半年余?；颊哂诎肽昵笆承晾敝泛蟪霈F(xiàn)排便困難，初以“開塞露”通便，已久用失效。刻下：排便3～5日一行，排出無力，大便干結(jié)，伴身困乏力，時有頭暈、失眠，余尚可，舌尖紅苔薄白，脈沉。此乃脾之氣陰兩虛所致之便秘，治以健脾益氣、滋陰潤腸、行氣通便。方用黃芪湯合麻子仁丸加減，藥用：生黃芪20g，白術(shù)12g，陳皮12g，大黃6g（后入），枳實12g，厚樸12g，白芍15g，火麻仁12g，杏仁12g，郁李仁12g，炒棗仁15g，合歡皮20g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40min溫服。

2019年4月23日二診：通便情況較前改善，仍有身困，頭暈，失眠，舌尖紅苔薄白，脈沉。予上方改生黃芪30g，大黃9g（后入），守方續(xù)進7劑，煎服法同前。

2019年4月30日三診：大便已通，2日一行，失眠改善，仍感身困、頭重，舌尖紅苔薄白，脈沉。予上方改生黃芪40g，去合歡皮、陳皮，加夜交藤20g，萊菔子12g，檳榔6g，再進7劑。

2019年5月7日四診：藥后諸癥皆緩，大便1～2日一行，排出通暢，病已基本痊愈，續(xù)守上方加谷麥芽各12g，再服7劑調(diào)理善后。

按語：細觀本案，病由脾之氣陰兩虛而起。患者年已六旬，臟腑之氣已衰，氣虛無以推動腸腑，且初起因食辛辣之品，辛辣化燥，耗傷脾陰，脾失轉(zhuǎn)樞，不能為胃行其津液，日久腸道失濡，故而大便干結(jié)，3～4日一行，無力排出;脾氣虧虛，不能升清，腦為清竅，清陽不升，腦髓失養(yǎng)，故而身困、頭暈;脾氣不足，心神失養(yǎng)，故夜寐不佳;舌脈亦符本證。

張喜奎教授治以健脾益氣、滋陰潤腸、行氣通便，方用黃芪湯合麻子仁丸加減。方中黃芪健脾益氣，生用亦滋脾陰;白術(shù)對于脾虛泄瀉與便秘具有雙向調(diào)節(jié)作用，用之可補氣通便，配陳皮健脾理氣，補而不滯，以期氣行腑通;大黃、枳實、厚樸行氣通腑;白芍配生黃芪滋補脾陰;火麻仁、杏仁、郁李仁潤腸通便;郁李仁又合酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神。配伍精當，脾氣得補，脾陰得養(yǎng)，脾機一轉(zhuǎn)，津液可行，腸道濡潤則推動腸中糟粕有力。二診便通，藥已中的，循序漸進，守法同前，加大黃芪、大黃用量以益氣通便。三診諸癥皆緩，頭暈轉(zhuǎn)為頭重，仍是氣虛未復(fù)之象，故續(xù)予上方加大補氣之黃芪劑量;失眠改善，故去合歡皮，代之以夜交藤養(yǎng)心安神;并易陳皮為萊菔子、檳榔加強行氣通腑之力。四診大便正常，再加谷麥芽健胃消食，鞏固后天之本，病得瘥矣。

5 小結(jié)

便秘臨床多發(fā)，病因病機復(fù)雜多樣，病機關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)功能失職，常與肺、脾胃、肝、腎等臟腑功能及氣血運行相關(guān)。鑒于此，張喜奎教授認為治療該病必究其病源，詳察病機，審證施治，實者宜通導(dǎo)、虛者宜補潤、寒者宜溫通、熱者宜清泄，常多法合用，以“通”為主。在辨證論治的同時，囑患者配合合理飲食，調(diào)暢情志，起居有常，以期恢復(fù)氣血陰陽平衡，各臟腑發(fā)揮正常功能，則大腸傳導(dǎo)復(fù)常，大便自通。張喜奎教授治療便秘辨證準確，用藥得當，療效不凡，其經(jīng)驗值得總結(jié)學習。

參考文獻

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：249-250.

[2]趙紅波，吳曉晶，楊云，等.慢性功能性便秘與中醫(yī)體質(zhì)類型及相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析[J].中醫(yī)雜志，2017，58（16）：1393-1398.

[3]張喜奎.張仲景脾陰虛辨治觀初探[J].甘肅中醫(yī)，1991（1）：7-10.

（收稿日期：2020-09-02 編輯：陶希睿）

基金項目：

作者簡介：王巧花（1994-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為經(jīng)方辨治疑難病研究。E-mail：1846839730@qq.com

指導(dǎo)老師：張喜奎 （1963-），男，漢族，醫(yī)學博士，博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，研究方向為經(jīng)方及中醫(yī)內(nèi)科理論與臨床。E-mail：zhxk1963@aliyun.com