肖清清，李 越，吳 忌，楚福明，王艷杰，唐小松，王 雯，蘇 洪

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041）

神經(jīng)根型頸椎病是脊柱外科常見退行性疾病，椎間孔狹窄為其常見致病原因，椎間孔狹窄前后徑變窄因素為后界的側(cè)塊關(guān)節(jié)增生、前界的鉤椎關(guān)節(jié)增生，上下徑變窄主要原因?yàn)樽甸g盤退變導(dǎo)致的椎間隙高度丟失。椎間孔狹窄使得骨性神經(jīng)根管變小，進(jìn)而壓迫血管引起神經(jīng)根缺血或直接壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)根癥狀。大多數(shù)可經(jīng)保守治療得到緩解，但仍有少部分患者需采取手術(shù)進(jìn)行減壓。頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是手術(shù)治療各類頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。但椎間融合犧牲了椎間活動度，加速了鄰近節(jié)段退變。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間孔切開術(shù)具有創(chuàng)傷更小、能夠保留運(yùn)動節(jié)段的優(yōu)點(diǎn)，迅速獲得推廣［3～5］。脊柱內(nèi)鏡治療伴椎間孔骨性狹窄的神經(jīng)根型頸椎病，一般選擇經(jīng)后路頸椎間孔切開術(shù)［6～8］。

頸椎后路頸椎間孔切開術(shù)的關(guān)鍵步驟包括顯露“V”點(diǎn)、部分側(cè)塊切除及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅切除，如何做到快速、安全、充分的側(cè)塊切除是技術(shù)的核心，同時也是縮短該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵，增生鉤椎關(guān)節(jié)切除亦是重要的環(huán)節(jié)。2017年5月～2020年1月，作者采用內(nèi)鏡下頸椎后路循椎弓根360°神經(jīng)根減壓術(shù)治療伴頸椎間孔骨性狹窄神經(jīng)根型頸椎病38例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步成果介紹如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查，確定頸椎間孔骨性狹窄的責(zé)任節(jié)段與程度，設(shè)計手術(shù)方案。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊吒┡P位，硅膠圈固定頭部，將頸椎處于微屈曲位，雙肩及上肢以輕柔的張力拉向尾端（圖1a）。

1.3 手術(shù)操作

C形臂X線機(jī)透視后標(biāo)記手術(shù)節(jié)段、椎弓根及側(cè)塊關(guān)節(jié)外緣，常規(guī)消毒鋪巾，2.0 mm克氏針穿刺（圖1b），C形臂X線機(jī)再次透視位置滿意后錨定于側(cè)塊關(guān)節(jié)上（圖1c）。緊貼克氏針作1.0 cm橫向切口，使用逐級擴(kuò)張器行軟組織擴(kuò)張，取出逐級擴(kuò)張器后放置7.1 mm脊柱內(nèi)鏡（德國Spinendos公司，Lus?ta大通道脊柱內(nèi)鏡），以雙極射頻凝結(jié)和髓核鉗清理側(cè)塊關(guān)節(jié)及椎板上方的軟組織，以磨鉆磨除少許骨質(zhì)再次鏡下標(biāo)記節(jié)段。顯露“V”點(diǎn)結(jié)構(gòu)，如上下椎板疊加時以磨鉆磨除部分椎板后顯露黃韌帶、椎板、側(cè)塊內(nèi)緣，然后，使用磨鉆或椎板咬骨鉗向下外切除椎板至下位椎體椎弓根內(nèi)緣，再沿下位椎弓根內(nèi)緣切除椎弓根上緣側(cè)塊，至椎弓根外緣，以椎板咬骨鉗確認(rèn)邊界（圖1d）；椎板咬骨鉗向頭端切除椎板至上位椎體椎弓根內(nèi)緣，再切除椎弓根下緣側(cè)塊，到椎弓根外緣時以椎板咬骨鉗確認(rèn)邊界；以上下位椎弓根外緣作為側(cè)塊向外切除邊界，以椎板咬骨鉗椎間孔背側(cè)剩余側(cè)塊以充分減壓（圖1e）。確認(rèn)椎弓根、神經(jīng)根腋部及肩部，以神經(jīng)探子、射頻清除神經(jīng)根周圍粘連組織以減壓神經(jīng)根。沿神經(jīng)根肩部及腋部推開神經(jīng)根檢查神經(jīng)根腹側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生情況（圖1f）。如需切除增生鉤椎關(guān)節(jié)則以工作導(dǎo)管尖端撥開神經(jīng)根顯露增生骨贅，以磨鉆磨除（圖1g），以射頻電極清理周圍軟組織。最后確定充分減壓（圖1h）。觀察無活動性出血，取出所有器械后，不放置引流，4-0可吸收線縫合切口。

圖1 患者，男性，45歲，左側(cè)C<下標(biāo)> 6/7 椎間孔骨性狹窄，行經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路循椎弓根360°神經(jīng)根減壓術(shù) 1a:手術(shù)體位 1b:穿刺錨定 1c:透視確定穿刺錨定位置 1d:沿C<下標(biāo)> 6 、C<下標(biāo)> 7 椎弓根內(nèi)緣、上下緣減壓到外緣 1e:以上下椎弓根外緣連線為界切除側(cè)塊關(guān)節(jié) 1f:使用神經(jīng)探子檢查鉤椎關(guān)節(jié)增生情況 1g:使用工作導(dǎo)管保護(hù)下磨除增生鉤椎關(guān)節(jié) 1h:神經(jīng)根充分減壓后鏡下所見

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1 d即可佩戴頸托逐漸下地活動，術(shù)后根據(jù)疼痛情況予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后2 d復(fù)查頸椎CT及MRI后即可出院。術(shù)后采用Nakamu?ra等［9］的方法測量側(cè)塊關(guān)節(jié)切除范圍（圖2a，圖2b），測量術(shù)前小關(guān)節(jié)長度（facet length,FL）和術(shù)后小關(guān)節(jié)長度（postoperative facet length,poFL），使用公式計算側(cè)塊關(guān)節(jié)平面切除率（facet resection rate,FRR）=（FL-poFL）/FL×100%。術(shù)后3周門診復(fù)查無特殊后，可去除頸托逐漸恢復(fù)正常工作生活。

圖2 側(cè)塊關(guān)節(jié)平面切除率 2a:術(shù)前小關(guān)節(jié)長度（FL） 2b:術(shù)后2 d小關(guān)節(jié)長度（poFL），側(cè)塊關(guān)節(jié)平面切除率（FRR）=41.3%

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年5月～2020年1月，共治療38例患者，均為單根神經(jīng)根受壓伴椎間孔骨性狹窄的神經(jīng)根型頸椎病。其中男性27例，女性11例；年齡38～72歲；病程1周～48個月；病變節(jié)段：C3/4節(jié)段1例，C4/5節(jié)段3例、C5/6節(jié)段12例、C6/7節(jié)段21例、C7/T1節(jié)段1例。其中所有38例患者均有上肢疼痛，所有患者無同部位手術(shù)史。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有38例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間67 min（45～85 min），術(shù)中出血量 10～30 ml。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、硬膜損傷等并發(fā)癥。住院時間4～7 d。頸痛VAS評分由術(shù)前（4.84±1.10）分，顯著減少至末次隨訪時（0.76±0.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；上肢疼痛 VAS評分由術(shù)前（6.76±0.54）分，顯著減少至末次隨訪時（0.68±0.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；頸椎NDI評分由術(shù)前（22.84±6.76）分，顯著減少至末次隨訪時（1.39±0.91）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后3～6個月復(fù)查頸椎CT及MRI與術(shù)前對比所有患者椎間孔減壓區(qū)域均實(shí)現(xiàn)徹底減壓，頸椎動力位片未見頸椎不穩(wěn)征象。

3 討論

對于頸椎后路頸椎間孔切開手術(shù)，充分的椎間孔減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提?；颊叩陌Y狀、體征、疼痛的性質(zhì)及部位是明確責(zé)任節(jié)段的主要因素，必要時頸椎神經(jīng)根選擇性阻滯更能精確明確責(zé)任節(jié)段。神經(jīng)根管狹窄的減壓范圍決定手術(shù)的療效，理想的手術(shù)方式為術(shù)中對神經(jīng)根進(jìn)行充分的減壓且不影響頸椎的穩(wěn)定性。Zdeblick等［10］報告說，F(xiàn)RR在50%以內(nèi)，頸椎不穩(wěn)定性會隨著FRR的增加而略有增加，但在FRR為75%時會出現(xiàn)顯著不穩(wěn)。在確定最佳切除區(qū)域以獲得足夠減壓和椎間穩(wěn)定性方面的診療標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識。有文獻(xiàn)報道根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量確定切除區(qū)域的寬度，但術(shù)中很難量化切除小關(guān)節(jié)的范圍。盡管國內(nèi)外文獻(xiàn)報道了多種術(shù)中明確減壓范圍的方法，但仍無法在術(shù)中直視下明確減壓邊界［9，11-12］。

椎弓根是理想的解剖學(xué)界標(biāo)，可以在內(nèi)鏡下輕松識別。椎弓根不僅是椎間孔的尾端，而且是頸椎管的外側(cè)邊界。術(shù)中沿上下位椎弓根內(nèi)緣減至椎弓根外緣，切除椎弓根外緣連線以內(nèi)的側(cè)塊關(guān)節(jié)，再切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，進(jìn)行神經(jīng)根360°進(jìn)行減壓。術(shù)后通過測量側(cè)塊關(guān)節(jié)切除率FRR均在50%以內(nèi)，術(shù)后復(fù)查頸椎CT及MRI與術(shù)前對比所有患者椎間孔減壓區(qū)域均實(shí)現(xiàn)徹底減壓，頸椎動力位X線片也未見頸椎不穩(wěn)，從而證實(shí)了該方法減壓的有效性。在頸椎間孔骨性狹窄的頸椎后路手術(shù)采用該方法可在術(shù)中鏡下直視明確椎間孔的減壓范圍，該方法循椎弓根減壓可沿椎弓根內(nèi)側(cè)緣檢查到椎弓根外側(cè)緣，至椎間孔外口。在切除椎間孔的背側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)后，術(shù)中也可以磨鉆磨除上下位椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，獲得更大的空間以充分暴露神經(jīng)根腹側(cè)或腋下的鉤椎關(guān)節(jié)增生骨贅，以磨鉆部分或全部磨除后以進(jìn)行充分的減壓［13］。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下頸椎后路循椎弓根360°神經(jīng)根減壓術(shù)治療伴椎間孔骨性狹窄的神經(jīng)根型頸椎病患者在術(shù)中以固定的解剖標(biāo)志行神經(jīng)根從起始部位到椎間孔出口進(jìn)行充分的減壓，能夠在直視下明確減壓的邊界，同時可確保側(cè)塊關(guān)節(jié)切除在50%以內(nèi)，避免術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，有助于準(zhǔn)確、快速、充分椎間孔減壓，并且能降低硬脊膜及神經(jīng)根損傷風(fēng)險。