褚 立，顧少光，劉志強，王 猛，曲晨旭

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院骨科，河北承德 067000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是骨科多發(fā)病，多因脊柱退變性疾病、外傷等引起，好發(fā)于中老年男性，患者常伴有不同程度的腰腿痛、間歇性跛行等神經壓迫癥狀，輕則影響日常生活質量，重則致殘甚至增加其他老年性疾病死亡風險［1］。目前，臨床對LSS的治療遵循“階梯療法”理念，即在確診后對輕中型或早期LSS先行保守治療，如保守無效或效果不理想、或進行性加重則行外科手術治療，以椎管減壓、植骨融合并椎弓根螺釘內固定應用較多，其具有減壓充分、融合率高及內固定穩(wěn)定等優(yōu)點［2］。既往多經后正中切口入路手術，以確保視野充分，但術中需廣泛剝離和持續(xù)牽拉椎旁肌，而椎旁肌形態(tài)被證實與LSS的癥狀、功能密切相關，其損傷不利于術后腰椎穩(wěn)定以及平衡［3］。本研究經肌間隙入路進行椎管減壓融合治療LSS，并與常規(guī)后正中切口入路比較，以探討其在LSS治療中的可行性、安全性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經影像學提示為中、重度LSS；（2）單節(jié)段病變；（3）經≥3個月系統(tǒng)保守治療后效果不佳者；（4）年齡18～80歲；（5）隨訪≥1年且資料完整。

排除標準：（1）嚴重局部三維畸形者；（2）伴腰椎骨折者；（3）合并重度骨質疏松癥者；（4）既往腰椎手術史者；（5）不耐受手術者；（6）合并神經系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急慢性感染者。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年6月在本院接受手術治療的80例LSS患者的臨床資料。患者依據術前醫(yī)患溝通結果分為兩組：經肌間隙入路組與經后正中入路組。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在性別構成、年齡、體質指數、病程、合并內科病、下肢癥狀和病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者和（或）其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

兩組均由同一團隊完成手術治療，均于氣管插管全身麻醉下手術，取腹部懸空俯臥位。

肌間隙組：透視定位病變節(jié)段（圖1a），旁開棘突2.0～3.0 cm，建立棘突雙側縱行切口（圖1b），經肌間隙入路，鈍性分離至椎板及關節(jié)突。置入適宜型號的擴張?zhí)坠茆g性逐級擴張，置入雙側通道并行縱向撐開，連接光源并固定（圖1c）。咬除部分椎板及關節(jié)突表面軟組織，摘除髓核，適度刮除終板軟骨，擴大神經根管，植入咬除骨粒及椎間融合器，完成后拆除通道及固定臂。雙側經椎弓根置釘至椎體中前2/3處，分別安裝2～4枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，適度壓縮后固定（圖1d）。

圖1 患者，女，腰痛伴左下肢痛麻2年，加重伴跛行1個月入院。術前檢查提示L5S1椎管狹窄，經肌間隙入路通道下椎管加壓融合和PKP術后，腰痛、下肢痛及跛行癥狀消失 1a:術前C形臂X線機透視定位 1b:體表標記 1c:通道建立及光源安裝 1d:通道下操作 1e:術后腰椎正位X線示椎弓根釘棒及椎間融合器位置良好 1f:腰椎側位X線

后正中組：行后正中縱行切口，逐層剝離椎旁肌，顯露雙側椎板及上下關節(jié)突，將病變節(jié)段部分椎板摘除，切除椎間盤，常規(guī)單枚單側植骨椎間融合器，雙側后路經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定。

術后處理：術后抗生素預防感染2 d，術后48～72 h根據引流量（＜50 ml/24 h）拔除引流管，術后3～5 d在佩戴腰圍保護下離床活動，逐步恢復腰背肌功能鍛煉。

1.4 評價指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、暴露時間、術后引流量、術后住院時間及并發(fā)癥等。術后3 d晨取空腹靜脈血測定血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）。術后3、7 d采用疼痛視覺模擬評分（visual an?alogue scale,VAS）評估切口疼痛。術前及術后6個月、末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（Oswes?try disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會評分（Japa?nese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行影像學檢查，測量病變節(jié)段椎間隙高度、椎間孔面積、椎管面積、最大多裂肌面積。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期情況

患者均順利完成手術，無術中血管的神經損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組圍手術期情況比較見表2，肌間隙組術中出血量、術中顯露時間、術后引流量、術后住院時間、術后3 d和7 d的VAS評分，以及術后3 d的CK水平均顯著低于后正中組（P＜0.05），但是，兩組間手術時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_28_1297_2648_1617_2764.pngimages/BZ_28_1617_2648_1873_2764.pngimages/BZ_28_1873_2648_2131_2764.pngimages/BZ_28_2131_2648_2276_2764.pngimages/BZ_28_1297_2830_1617_2896.pngimages/BZ_28_1617_2830_1873_2896.pngimages/BZ_28_1873_2830_2131_2896.pngimages/BZ_28_2131_2830_2276_2896.pngimages/BZ_28_1297_2963_1617_3029.pngimages/BZ_28_1617_2963_1873_3029.pngimages/BZ_28_1873_2963_2131_3029.pngimages/BZ_28_2131_2963_2276_3029.pngimages/BZ_28_1297_3095_1617_3294.png術中出血量（ml）暴露時間（min）術后住院時間（d）images/BZ_28_1617_3095_1873_3294.png211.05±36.85 22.01±5.24 7.78±2.55images/BZ_28_1873_3095_2131_3294.png256.43±41.22 28.41±6.04 10.21±3.04images/BZ_28_2131_3095_2276_3294.png＜0.001＜0.001＜0.001

術后早期，肌間隙組僅1例發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；后正中組6例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，包括2例切口感染，3例肺部感染，1例神經根刺激，兩組間術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。2例切口感染者經抗菌藥物治療及切口換藥后愈合，4例肺部感染者經抗菌藥物治療后緩解，1例神經根刺激患者癥狀較輕，未接受特殊處理，均未引發(fā)嚴重不良后果。

2.2 隨訪結果

80例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（16.52±2.85）個月（12～24個月）。兩組間JOA和ODI評分比較見表3，隨時間推移，兩組患者JOA評分均顯著增加（P＜0.05），而 ODI評分均顯著減少（P＜0.05）。術前兩組間JOA和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月及末次隨訪時，肌間隙組的JOA和ODI評分均顯著優(yōu)于后正中組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

images/BZ_29_204_1309_524_1425.pngimages/BZ_29_524_1309_781_1425.pngimages/BZ_29_781_1309_1039_1425.pngimages/BZ_29_1039_1309_1183_1425.pngimages/BZ_29_204_1491_524_1557.pngimages/BZ_29_524_1491_781_1557.pngimages/BZ_29_781_1491_1039_1557.pngimages/BZ_29_1039_1491_1183_1557.pngimages/BZ_29_204_1624_524_1690.pngimages/BZ_29_524_1624_781_1690.png26.97±2.78＜0.001images/BZ_29_781_1624_1039_1690.png24.50±2.54＜0.001images/BZ_29_1039_1624_1183_1690.png＜0.001images/BZ_29_204_1756_524_2088.pngJOA評分術后6個月P值images/BZ_29_524_1756_781_2088.pngimages/BZ_29_781_1756_1039_2088.pngimages/BZ_29_1039_1756_1183_2088.png

末次隨訪時，肌間隙組38例中，29例完全無痛，8例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；29例行走正常，無間歇性跛行，7例輕度間歇性跛行，2例明顯間歇性跛行；27例彎腰活動正常，9例彎腰活動輕度受限，2例彎腰活動明顯受限；25例恢復病前運動和勞動能力，13例未達至病前運動勞動能力水平。肌間隙組42例中，25例完全無痛，14例活動時輕度疼痛，3例明顯疼痛；24例行走正常，無間歇性跛行，14例輕度間歇性跛行，4例明顯間歇性跛行；23例彎腰活動正常，15例彎腰活動輕度受限，4例彎腰活動明顯受限；22例恢復病前運動和勞動能力，20例未達至病前運動勞動能力水平。肌間隙組的癥狀及功能改善情況均優(yōu)于后正中組。

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結果見表4。與術前相比，術后3個月和末次隨訪時，兩組患者椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積均顯著增加（P＜0.05）；與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積均有丟失，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相應時間點，兩組間椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測量結果與比較

與術前相比較，術后3個月兩組患者多裂肌面積均減少；與術后3個月相比，末次隨訪時，兩組患者多裂肌面積均有增加，肌間隙組不同時間點間多裂肌面積變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而后正中組的變化差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組間多裂肌面積的差異無統(tǒng)計學意義，但術后3個月和末次隨訪時，肌間隙組的多裂肌面積均顯著大于后正中組（P＜0.05）。

至末次隨訪時，兩組患者均獲得椎間骨性融合，均未見融合器移位，螺釘松脫、移位或斷裂等現(xiàn)象。后正中組2例（4.76%）相鄰節(jié)段退變；而肌間隙組未見相鄰節(jié)段退變征象。肌間隙組術后影像見圖1e,1f。

3 討論

后路椎管減壓融合術在LSS治療中應用較為廣泛，配合后路椎弓根系統(tǒng)內固定可獲得良好的效果［4］。常規(guī)多經后正中入路，需自棘突附著點離斷多裂肌腱起始部位，術中需大面積剝離和持續(xù)牽拉椎旁軟組織，易致骨膜血管及支配多裂肌的血管、神經損傷，增加遠期反復或持續(xù)性腰背痛的發(fā)生風險，且將影響脊柱穩(wěn)定性［5］。

經肌間隙入路手術利用自然肌肉間隙，經鈍性分離即可獲得關節(jié)及關節(jié)橫突顯露，且無需過度牽拉，避免了椎旁肌剝離和持續(xù)牽拉等所致硬囊膜、肌肉血供及神經根損傷，且該部位血管走行較少，無需剝離肌肉組織和反復止血，故可減少顯露時間及出血量［6，7］。本研究中肌間隙組經肌間隙入路，其術中出血量及術后引流量低于后正中組，肌間隙組手術時間、暴露時間及術后住院時間短于后正中組，肯定了經肌間隙入路手術操作簡便、耗時相對較短、創(chuàng)傷小、術中出血少及術后恢復快等優(yōu)勢。術后并發(fā)癥方面，肌間隙組明顯低于后正中組，以感染為主，且后正中組1例神經根刺激，考慮與經后正中入路術中組織損傷較大有關。研究還顯示，術后3 d時，肌間隙組的血清CK水平及切口VAS評分均低于后正中組?？紤]原因為經后正中入路廣泛剝離及持續(xù)牽拉肌肉導致肌內壓升高，影響脊神經血供，引起肌肉失神經支配，術后血清CK水平異常升高［8］。而經肌間隙入路則避免了上述問題，故CK水平相對較低，且疼痛程度更輕。

兩組術后JOA及ODI均較術前獲得明顯改善，癥狀及功能狀態(tài)均呈明顯好轉趨勢，而肌間隙組的改善程度明顯優(yōu)于后正中組。末次隨訪時，后正中組有9例仍遺留久行后腰部酸脹、疼痛癥狀，這可能與后正中組術中椎旁肌剝離及持續(xù)牽拉肌肉組織所致肌肉損傷有關。多裂肌為背部深層橫突肌群的重要構成，能夠為脊柱穩(wěn)定性提供較大的肌力支撐［9］。本研究中，肌間隙組末次隨訪時多裂肌面積與術前差異不顯著，而后正中組較術前有明顯下降，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與王正安等［10］報道相符?？紤]為經肌間隙入路因而術中不存在廣泛剝離和持續(xù)牽拉椎旁肌，故其對多裂肌的損傷較小。兩組術后椎間孔面積、椎管面積及椎間隙高度均較術前明顯改善，但組間差異并不顯著。在隨訪期間，后正中組有2例相鄰節(jié)段退變，是否與入路有關還需進一步研究。

綜上所述，經肌間隙入路椎管減壓融合治療LSS安全可行，有顯露快、創(chuàng)傷小、術中出血少及術后康復快等優(yōu)點，可保護椎旁軟組織結構及功能，減少對多裂肌的干擾，降低近中期殘留腰背痛風險。