王 卓，陳 俊，郝 杰，宋 飛，付福建，湯國慶，陳 勇，彭志才*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院骨科，重慶402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川區(qū)人民醫(yī)院骨二科，重慶 408400；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)院脊柱外科，江蘇昆山215300）

作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的手術(shù)方式，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）已在臨床上廣泛開展。雖然取得了良好的治療成績，但手術(shù)并發(fā)癥時常發(fā)生。既往文獻(xiàn)對骨水泥滲漏、過敏、血管栓塞，穿刺形成的血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥有所報道［1，2］，但術(shù)后感染的報道并不多見。本研究治療了1例PVP術(shù)后表皮葡萄球菌感染的患者，并對既往文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，報道如下。

1 臨床病例報告

患者，男，72歲，因“腰背部摔傷致疼痛伴活動受限1個月余”入院。既往否認(rèn)糖尿病病史。入院查體：脊柱無明顯側(cè)彎及后凸畸形，胸腰背部無明顯皮膚破損、紅腫及竇道形成。胸腰段局部壓痛，以T12椎體棘突及周圍組織最為明顯，叩擊痛陽性。胸腰段活動受限，雙下肢未見明顯異常。入院后查血常規(guī)未見明顯異常；血沉17 mm/h，C反應(yīng)蛋白5.9 mg/L；X線片檢查提示T12椎體高度丟失（圖1a），行CT檢查提示椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)，椎體內(nèi)有空腔，MRI檢查考慮T12椎體骨折；骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松。入院診斷：（1）T12椎體壓縮性骨折；（2）骨質(zhì)疏松。入院后予經(jīng)皮T12椎體PVP術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者疼痛癥狀緩解。術(shù)后第2 d復(fù)查X線片提示T12椎體PVP術(shù)后，骨水泥彌散良好（圖1b）；囑患者佩戴支具離床活動。第3 d復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞81%；血沉53 mm/h，C反應(yīng)蛋白166.3 mg/L，患者無發(fā)熱，且換藥時傷口無紅腫及膿性滲出，執(zhí)意要求出院。

出院后10 d患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛，無法站立及行走，來本院門診就診，查體患者無發(fā)熱，傷口愈合良好，無紅腫及膿性滲液，但局部壓痛明顯。查血常規(guī)提示白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞82%，血沉105 mm/h，C反應(yīng)蛋白148.2 mg/L，查結(jié)核抗體及腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。查MRI提示T12椎體骨水泥周圍骨組織水腫（圖1c），再次入院。入院診斷為：（1）T12椎體PVP術(shù)后感染；（2）骨質(zhì)疏松。入院后囑患者絕對臥床，并予頭孢曲松加左氧氟沙星靜滴抗感染治療，2周后復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞8.7×109/L，中性粒細(xì)胞74%；血沉122 mm/h，C反應(yīng)蛋白50 mg/L，患者腰背部疼痛癥狀無明顯緩解，復(fù)查MRI提示T12椎體骨水泥周圍骨組織在T2加權(quán)像呈高信號、T1加權(quán)像呈低信號改變，累及T11及L1椎體（圖1d）。保守治療效果不理想，給予手術(shù)治療。手術(shù)中見T12右側(cè)椎體及椎間隙存在大量炎性肉芽樣組織，無明顯膿液，骨水泥松動，予骨水泥取出，咬除右側(cè)胸肋關(guān)節(jié)，清除T12椎體右側(cè)及椎間隙炎性病灶，反復(fù)生理鹽水沖洗，行T10～L2椎體固定，并于病灶處留置閉式?jīng)_洗管及創(chuàng)腔引流管。

術(shù)后病灶組織病理回報提示炎性肉芽樣組織。組織細(xì)菌培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，對阿米卡星敏感，遂確定診斷為：（1）T12椎體PVP術(shù)后表皮葡萄球菌性化膿脊柱炎；（2）骨質(zhì)疏松。予阿米卡星靜滴抗感染，并予阿米卡星持續(xù)傷口內(nèi)盥洗引流。2周后患者腰背部疼痛癥狀明顯緩解，引流液培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌生長，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，血沉40 mm/h，C反應(yīng)蛋白4.8 mg/L。予停止盥洗引流，建議患者接受T12椎體植骨手術(shù)，患者拒絕，囑患者絕對平臥休息。術(shù)后四周囑患者佩戴支具離床活動，5周時患者出院。術(shù)后半年患者來院復(fù)查時無不適感，恢復(fù)良好。血常規(guī)未見明顯異常，血沉18 mm/h，C反應(yīng)蛋白5.4 mg/L；攝片提示T10～L2椎體固定在位（圖1e）。

圖1 患者，男，72歲 1a:術(shù)前X線片提示T12椎體壓縮骨折（箭頭） 1b:PVP術(shù)后，骨水泥彌散良好 1c:PVP術(shù)后10 d，MRI顯示T12椎體骨水泥周圍骨組織水腫（箭頭） 1d:PVP術(shù)后24 d，MRI示T12椎體骨水泥周圍骨組織在T1加權(quán)像呈低信號改變，T11及L1椎體信號減低（箭頭） 1e:行病灶清除內(nèi)固定術(shù)后6個月，X線片顯示T10～L2內(nèi)固定位置良好

2 文獻(xiàn)綜述

本研究使用 PubMed、 Embase、 Cochrane Li?brary、SCI、CNKI及萬方醫(yī)學(xué)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)29篇文獻(xiàn)共72例經(jīng)皮椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)（percutane?ous kyphoplasty,PKP）后感染的病例［3-31］。作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式，PVP/PKP后感染的概率很低，文獻(xiàn)中報道為0.04%～1.02%［13，22，29］。本研究對所有的 73 例（既往 72 例，本文1例）患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)患者平均年齡為71.1歲（49～95歲）；其中男性23例，女性32例，性別不詳18例。73例患者共110個椎體接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)后導(dǎo)致感染，其中T5椎體2個（1.82%），T6椎體 2個（1.82%），T7椎體 1個（0.91%），T8椎體 4個（3.64%），T9椎體 7個（6.36%），T10椎體 3個 （2.73%），T11椎體 8個（7.27%），T12椎體 22個（20.00%），L1椎體 21個（19.09%），L2椎體 15個（13.64%），L3椎體15個（13.64%），L4椎體 8個（7.27%），L5椎體 2個（1.82%）。T12及L1椎體最為好發(fā)。從PVP/PKP到出現(xiàn)感染癥狀的時間平均為6.4個月。雖然術(shù)后積極抗感染治療，該癥的死亡率仍高達(dá)14.7%，而恢復(fù)良好的概率僅為50.0%。

椎體感染的細(xì)菌主要來源于血液播散［3］。肺部、膽道、腸道，甚至皮膚痤瘡的細(xì)菌均有可能通過血液遷移至椎體導(dǎo)致椎體炎癥發(fā)生［15，22，31］。接受 PVP/PKP多為老年患者，免疫力較青壯年低，無疑增加了椎體感染的風(fēng)險，且PVP/PKP需對病椎椎體進(jìn)行穿刺，勢必會對病椎骨組織造成損傷，提高椎體感染的概率。本研究對70例接受過組織細(xì)菌培養(yǎng)的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)感染最常見的致病菌（20例，28.57%），遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌（11例，15.71%）；PVP/PKP術(shù)后結(jié)核感染的患者多有肺結(jié)核病史［17，23］，有學(xué)者認(rèn)為骨水泥可能誘導(dǎo)含有結(jié)核分歧桿菌的巨噬細(xì)胞聚集并釋放，使結(jié)核分歧桿菌在病椎增殖導(dǎo)致感染［9，30］。因此，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)詢問患者是否有肺結(jié)核病史，并應(yīng)告知有肺結(jié)核病史患者術(shù)后椎體結(jié)核感染的可能性。

29篇既往文獻(xiàn)中，僅有2例PVP/PKP術(shù)后表皮葡萄球菌感染的病例被報道。Abdelrahman［22］報道了1例接受PVP治療的73歲女性患者，術(shù)后54 d發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌感染，雖然予前路椎體次全切擴創(chuàng)及經(jīng)皮后路固定手術(shù)，但患者術(shù)后死亡。Park［29］報道了1例接受PVP治療的90歲女性患者，術(shù)后7 d發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌感染，雖然予前路椎體次全切擴創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后也死亡。本例報告是世界上第1例PVP/PKP術(shù)后表皮葡萄球菌感染被成功治愈的病例。由于表皮葡萄球菌滋生于人體表皮，考慮可能是手術(shù)野消毒不徹底，穿刺時表皮葡萄球菌通過穿刺針進(jìn)入病椎內(nèi)，導(dǎo)致感染發(fā)生。因此作者建議，雖然PVP/PVP為小切口微創(chuàng)手術(shù)，仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，認(rèn)真并徹底消毒手術(shù)野，方能減少術(shù)后感染的可能。