鄧明明，杜 瑞，付炳金，趙永杰，孫廣超

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科，山東濱州 256603）

腓骨肌腱從外踝后方的腓骨溝滑脫并使腓骨肌腱失去支撐軸點(diǎn)稱為腓骨肌腱滑脫，常產(chǎn)生外踝部不穩(wěn)、疼痛等一系列癥狀［1］。腓骨肌上支持帶 （supe?rior peroneal retinaculum,SPR）對(duì)防止腓骨肌腱滑脫起著重要作用。足外翻位、背伸時(shí)，引起腓骨長(zhǎng)、短肌腱收縮導(dǎo)致SPR松弛、斷裂，是引起腓骨肌腱滑脫常見原因［2］。此外，腓骨溝的發(fā)育異常導(dǎo)致腓骨溝過淺，也是造成腓骨肌腱脫位的重要因素之一［3，4］。眾多學(xué)者認(rèn)為保守治療對(duì)于腓骨肌腱滑脫癥無明顯療效［5，6］。腓骨肌腱滑脫的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式主要包括SPR重建修復(fù)、腓骨溝加深術(shù)、骨阻擋術(shù)、組織移植術(shù)、肌腱改道術(shù)［7-9］，由于缺少大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料及對(duì)比研究，目前尚不能證實(shí)某一具體手術(shù)方法的優(yōu)越性。Title等［10］通過在腓骨槽內(nèi)放置壓力傳感墊測(cè)試骨槽加深前后壓力變化，發(fā)現(xiàn)腓骨溝加深手術(shù)可以減輕肌腱內(nèi)的壓力，有助于減輕腓骨部分肌腱的疼痛或慢性肌腱炎。Ogawa等［11］認(rèn)為單純SPR修復(fù)術(shù)后扁平或凸起的腓骨肌溝仍可出現(xiàn)腓骨肌腱滑脫，傾向于SPR修復(fù)同時(shí)額外加深腓骨溝。本研究采用改良腓骨溝加深支持帶重建治療腓骨肌腱滑脫癥，取得良好療效，并與傳統(tǒng)腓骨溝加深支持帶重建治療腓骨肌腱滑脫癥臨床療效進(jìn)行研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有外踝后軟組織疼痛、活動(dòng)后不適癥狀，腓骨肌腱滑脫激發(fā)試驗(yàn)陽性者；（2）MRI及超聲明確診斷者；（3）隨訪時(shí)間超過6個(gè)月，資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有距骨軟骨損傷、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷患者；（2）踝關(guān)節(jié)骨折、距骨骨折、跟骨骨折病史者；（3）腓骨肌腱縱形斷裂者；（4）未能完成隨訪，資料不完整者。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年7月～2019年6月本院行手術(shù)治療的51例腓骨肌腱滑脫癥患者，其中43例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中改良組22例，對(duì)照組21例。兩組患者術(shù)前一般資料比較見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、側(cè)別和分型［12］的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

改良組：硬腰聯(lián)合麻醉后，取外踝后方縱切口約6 cm依次切開顯露，腓骨外后緣骨膜下銳性剝離腓骨肌腱鞘和SPR，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓骨溝（圖1d），電鉆在腓骨尖前方2 mm處將2.0 mm克氏針向后傾斜10°、向內(nèi)傾斜15°鉆入，術(shù)中透視證實(shí)克氏針位于腓骨溝皮質(zhì)骨下方（圖1e），取4.5 mm空心鉆頭延2.0 mm克氏針自進(jìn)針點(diǎn)鉆入，進(jìn)入長(zhǎng)度約3～4 cm，反復(fù)退出鉆入鉆頭，使腓骨溝皮質(zhì)骨下方形成松質(zhì)骨的空腔隧道（圖1f）。腓骨溝邊緣每間隔5 mm標(biāo)記一坐標(biāo)點(diǎn)，電鉆克氏針垂直標(biāo)記點(diǎn)鉆孔，打骨器打壓腓骨溝處骨皮質(zhì)（圖1g），使皮質(zhì)骨塌陷進(jìn)入下部隧道并均勻打?qū)崳纬砷L(zhǎng)約2～3 cm、寬約6～8 mm的加深的腓骨溝（圖1h）。復(fù)位腓骨長(zhǎng)短肌腱，并使腓骨肌腱能夠順利滑動(dòng)，而無阻擋。將剝離的SPR腓骨側(cè)重新重建縫合于外踝后緣，并將SPR殘端與腓骨剝離處的骨膜加強(qiáng)縫合，反復(fù)跖屈、外翻踝關(guān)節(jié)，證實(shí)腓骨肌腱不再滑脫，沖洗縫合刀口，術(shù)后踝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)。

圖1 患者，男，26歲，左腓骨肌腱滑脫癥，行改良腓骨溝加深支持帶重建術(shù)治療 1a:術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位X線片未見明顯異常 1b,1c:術(shù)前MRI橫斷位和矢狀位均顯示腓骨肌間溝呈凸起型 1d:術(shù)中見腓骨肌間溝骨贅增生 1e,1f:克氏針自進(jìn)針點(diǎn)鉆入，空心鉆鉆入使腓骨溝皮質(zhì)骨下方形成松質(zhì)骨的空腔隧道 1g:打壓使腓骨溝均勻塌陷 1h:形成改良加深腓骨溝

常規(guī)組：硬腰聯(lián)合麻醉后，取外踝后方縱切口約6 cm依次切開，腓骨外后緣骨膜下銳性剝離腓骨肌腱鞘和SPR，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓骨溝，設(shè)計(jì)長(zhǎng)約2～3 cm、寬約6～8 mm骨窗，使用微型擺鋸沿腓骨肌間溝外側(cè)緣縱形鋸開骨皮質(zhì)，并截?cái)嚯韫墙h(yuǎn)端骨皮質(zhì)，以內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為軸，“翻書樣”掀開骨窗，刮匙刮除骨槽內(nèi)約5～6 mm深的松質(zhì)骨后，“閉書樣”復(fù)位骨窗，還納腓骨長(zhǎng)短肌腱，并使腓骨肌腱能夠順利滑動(dòng)，而無阻擋。將剝離的SPR腓骨側(cè)重新重建縫合于外踝后緣，并將SPR殘端與腓骨剝離處的骨膜加強(qiáng)縫合，反復(fù)跖屈、外翻踝關(guān)節(jié)，證實(shí)腓骨肌腱不再滑脫，沖洗縫合刀口，術(shù)后踝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)。

術(shù)后1周開始間斷取下護(hù)具，行非負(fù)重下屈伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周支具保護(hù)下負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6周去除支具完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO?FAS）后足與踝評(píng)分，以及踝關(guān)節(jié)跖屈-背伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。圍手術(shù)期資料見表2，兩組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良組2例皮下血腫，1例切口邊緣處部分壞死，予以引流、換藥、烤燈烤照等處理后，均恢復(fù)良好。常規(guī)組1例皮下血腫，2例切口出現(xiàn)滲液，予以引流、換藥、烤燈烤照等處理后，均恢復(fù)良好。改良組圍手術(shù)期并發(fā)癥為13.64% （3/22），而常規(guī)組為14.29%（3/21），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.951）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_33_1294_1541_1573_1607.pngimages/BZ_33_1573_1541_1847_1607.pngimages/BZ_33_1847_1541_2137_1607.pngimages/BZ_33_2137_1541_2276_1607.pngimages/BZ_33_1294_1673_1573_1740.pngimages/BZ_33_1573_1673_1847_1740.pngimages/BZ_33_1847_1673_2137_1740.pngimages/BZ_33_2137_1673_2276_1740.pngimages/BZ_33_1294_1806_1573_1873.png手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）images/BZ_33_1573_1806_1847_1873.png48.05±5.79 24.32±6.78images/BZ_33_1847_1806_2137_1873.png47.05±7.18 25.24±6.61images/BZ_33_2137_1806_2276_1873.png0.618 0.655

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪（13.21±3.89）個(gè)月。隨時(shí)間推移，兩組患者術(shù)后疼痛均逐漸減輕，活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。隨訪過程中，改良組1例患者康復(fù)鍛煉時(shí)發(fā)生患足Ⅰ級(jí)踝關(guān)節(jié)扭傷，再次支具制動(dòng)2周后行康復(fù)鍛煉，最終恢復(fù)良好。常規(guī)組1例患者出現(xiàn)足跟外側(cè)感覺部分減退，考慮系腓腸神經(jīng)損傷所致。至末次隨訪時(shí)，改良組無滑脫復(fù)發(fā)者，常規(guī)組1例有腓骨肌腱滑脫復(fù)發(fā)。

兩組患者VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分和ROM結(jié)果見表3。隨時(shí)間推移，兩組VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而 AOFAS評(píng)分和 ROM均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和AOFAS評(píng)分，以及ROM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)改良組的VAS和AOFAS評(píng)分，以及ROM均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組在VAS評(píng)分和ROM的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是改良組AOFAS評(píng)分仍顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)VAS評(píng)分（分）AOFAS評(píng)分（分）ROM（°）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值P值0.769＜0.001 0.086 0.881＜0.001＜0.001改良組（n=22）4.23±1.19 0.91±0.68 0.82±0.59＜0.001 63.05±7.79 93.41±3.31 94.36±2.34＜0.001 53.18±3.00 62.73±3.03 63.41±2.28＜0.001常規(guī)組（n=21）4.33±1.15 2.57±1.12 1.24±0.94＜0.001 63.38±6.76 84.81±3.87 89.90±2.12＜0.001 53.33±2.69 53.71±2.39 63.24±2.30＜0.001 0.863＜0.001 0.808

3 討論

腓骨肌腱滑脫癥的手術(shù)方式多樣，在這些方式中，腓骨溝加深術(shù)逐步獲得較為滿意的臨床效果［10，13］，其通過切除部分骨質(zhì)，加深切跡，增加了腓骨肌腱的容納空間，并使腓骨切跡中部和遠(yuǎn)端壓力減輕，增強(qiáng)了穩(wěn)定性。

然而，加深腓骨溝時(shí)造成骨質(zhì)破壞，腓骨溝出現(xiàn)骨毛糙面導(dǎo)致肌腱摩擦，易引起頑固性疼痛、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低等并發(fā)癥［14］。針對(duì)存在的問題，本研究改良了腓骨溝加深的方式，主要體現(xiàn)在：（1）骨破壞明顯減少。改良腓骨溝加深是通過腓骨溝下形成松質(zhì)骨隧道后打壓形成，與擺鋸開窗挖出松質(zhì)骨后形成肌間溝相比，骨質(zhì)破壞明顯減少，尤其腓骨溝處骨皮質(zhì)。（2）避免了骨粗糙面的出現(xiàn)，從而降低了肌腱在溝內(nèi)摩擦與損傷的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)組肌間溝加深需將骨皮質(zhì)鋸斷且造成臺(tái)階，增大了骨粗糙面，增加了肌腱摩擦。而改良組保留了肌間溝處皮質(zhì)骨的完整性，有效避免了肌腱摩擦損傷，降低并發(fā)癥，避免頑固性疼痛的產(chǎn)生，本研究中改良組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組。（3）改良腓骨溝更接近解剖。常規(guī)組腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)擺鋸開窗，掀開骨窗并刮除后外側(cè)骨瓣下的松質(zhì)骨，復(fù)位骨窗后形成內(nèi)側(cè)高外側(cè)淺的腓骨溝，溝槽最后僅靠外踝外側(cè)壁的薄形骨皮質(zhì)形成骨性阻擋，容易出現(xiàn)骨折或再次的滑脫復(fù)發(fā)。胡牧等［15］通過行外踝后內(nèi)側(cè)擺鋸開窗后刮出后內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨打壓形成內(nèi)深外淺腓骨溝。本研究改良組形成中間低兩側(cè)高，且溝內(nèi)弧度均勻的腓骨溝，肌腱不易從一側(cè)劃向另一側(cè)，更符合解剖及生物力學(xué)原理。（4）改良腓骨溝牢靠且不需固定。常規(guī)組中，雖然“翻開”的骨窗內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍連續(xù)，但術(shù)后肌腱滑動(dòng)仍可能會(huì)導(dǎo)致骨窗的異?；顒?dòng)甚至移位，進(jìn)而引起肌腱摩擦，進(jìn)一步產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)疼痛。改良腓骨溝在溝下形成松質(zhì)骨隧道，打壓后腓骨溝處皮質(zhì)鑲嵌進(jìn)入下部，牢靠堅(jiān)固，不需固定。（5）常規(guī)組使用微型擺鋸沿腓骨溝外側(cè)緣縱形鋸開骨皮質(zhì)，以內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為軸，“翻書樣”掀開骨窗，“閉書樣”復(fù)位骨窗，操作復(fù)雜，而改良腓骨溝只需要鉆孔打壓，操作簡(jiǎn)單易行。（6）更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉及下地負(fù)重。打壓后形成的改良腓骨溝牢靠，不用擔(dān)心骨窗的異?；顒?dòng)甚至移位，制動(dòng)時(shí)間短，可早期康復(fù)鍛煉及下地負(fù)重活動(dòng)，從而降低了術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度受損等并發(fā)癥。改良組術(shù)后3個(gè)月的ROM顯著優(yōu)于常規(guī)組，表明改良組關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更快，早期活動(dòng)功能更優(yōu)。

總之，改良腓骨溝加深支持帶重建治療腓骨肌腱滑脫癥效果優(yōu)良，患者活動(dòng)早，康復(fù)快，遠(yuǎn)期結(jié)果尚待進(jìn)一步隨訪觀察。