文/黃月坤，易銀香，彭旭

品管圈活動是指同一工作現(xiàn)場人員自動自發(fā)進行品質管理所形成的小組，在自我啟發(fā)，相互啟發(fā)的原則下，利用統(tǒng)計工具，以全員參加形式進行不斷維護和改善自己的工作現(xiàn)狀的活動[1]。塵肺病作為我國最嚴重的職業(yè)病，其發(fā)病率占到職業(yè)病的80%以上，累及消化心血管系統(tǒng)，重癥可危及生命。雖然塵肺病目前的醫(yī)療水平仍無法治愈，但肺纖維化進展是可控的。無創(chuàng)呼吸機是指通過與鼻罩或口鼻罩相連提供有效機械通氣的方法，作為一種輔助治療的手段在塵肺病患者中應用廣泛，使用無創(chuàng)呼吸機可以有效減輕患者呼吸困難癥狀，增加氧合，緩解呼吸肌疲勞，提高活動耐力[2]。但在日常的護理管理工作中，發(fā)現(xiàn)有些塵肺患者因為各種因素，使用無創(chuàng)呼吸機依從性低。為了提高塵肺患者使用無創(chuàng)呼吸機的依從性，在住院期間能得到更高的治療效果，我科從2019年4-6月開展為期3個月的品管圈活動，運用品管圈活動的PDCA模式進行持續(xù)質量改進，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年4月到6月在廣西職業(yè)病防治研究院塵肺病科二病區(qū)住院使用過無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的塵肺病患者。應用PDCA模式提高無創(chuàng)呼吸機使用的依從性。

1.2 方法

（1）組圈：護理人員自愿報名，總共圈員5人，年齡25-33歲，均為本科學歷，中級職稱1人，初級職稱4人。（2）品管圈活動：①主題擬定：由圈員通過頭腦風暴法每人提出一到兩個科室日常臨床護理工作中急需解決的問題，通過打分投票，選出提高塵肺患者無創(chuàng)呼吸機使用的依從性作為本次活動的主題。選題理由：a.塵肺患者自身對無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的作用了解缺乏；b.塵肺患者因為經濟原因，更偏向于傳統(tǒng)的藥物治療；c.護理人員知識缺乏，培訓欠缺，導致對患者宣教不到位;d.無創(chuàng)呼吸機自身的因素；e.未能發(fā)揮無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的最大作用。②活動計劃擬定：按照品管圈的十大步驟時間順序，擬定活動內容并畫出甘特圖。③現(xiàn)狀調查：制作調查問卷表，登記每天醫(yī)囑下達使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的患者姓名，年齡，文化水平，使用時間，每次使用的主觀感受，記錄異常并進行問題總結。4月1號到5月1號4周醫(yī)囑下達的可進行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的患者為232例次，在治療過程中出現(xiàn)人機對抗的有35例次（26.62%），因為護士宣教不到位放棄或停止使用的30例次（23.8%），無創(chuàng)呼吸機配套設施因素的有27例次（20.77%），患者自我管理能力低19例次（14.62%），護士培訓力度不足12例次（9.23%），患者主觀能動性低7例次（5.38%），見表1。分析原因有以上六點，但是根據(jù)80/20法則，前四點原則為本次活動的重點。（3）設定目標：目標值=現(xiàn)況值＋改善值（現(xiàn)況值×能力值=43.96%＋(43.96%×85.39%×86.6%)=76.47%。（4）查找原因：確定計劃的可行性，我們對影響塵肺患者使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療依從性的80%左右的原因進行了魚骨圖的分析，確定特征要因：有人機對抗要因：護士模式/參數(shù)設定不當，沒有標準的操作流程，違規(guī)操作，管路連接不良，缺乏動態(tài)觀察；患者首次使用耐受性差，缺乏配合技巧，憋氣，分泌物排出不暢，體位不舒適；鼻面罩型號不合適，漏氣量大，潮氣量不足。護士宣教不到位的要因：護士?？浦R不熟悉；理論知識不扎實；缺乏風險意識和自我保護意識；責任心不強，工作繁忙，有應付了事心理；缺乏臨床實踐和觀察能力，工作量大，缺乏時間，人員不固定，未能及時和患者及家屬溝通，未能及時關注每一個上機患者的治療情況；指導方式單一，缺乏個性化指導；患者方面文化水平差異，理解和接受能力有限，方言眾多，溝通障礙。患者

自我管理能力低的要因是：疾病本身無法自愈，家庭及社會支持弱，經濟條件差，缺乏對無創(chuàng)呼吸機輔助治療塵肺的了解，傳統(tǒng)觀念更偏向于藥物治療。護士培訓力度不足的要因：缺乏相關知識的系統(tǒng)培訓及標準的技能考核，主動自覺學習能力低。（5）真因驗證：根據(jù)以上的要因，我們科又針對各要因進行了真因查驗。一周內查檢表上，根據(jù)80/20法則，潮氣量不足20例次（23.80%），護士責任心不強20例次（23.80%），患者首次使用耐受能力差18例次（21.40%），培訓不足14例次（16.70%）是導致依從性低發(fā)生的真因。（6）對策擬定：找出真因后，圈員們通過頭腦風暴法討論對策方案，根據(jù)對策的可行性和效應性進行投票選定，見表2。（7）效果確認：5月8號到6月7號4周的對策實施，在查檢表上顯示塵肺患者無創(chuàng)呼吸機使用的依從性明顯提高：在治療過程中出現(xiàn)人機對抗的有12例次（30.00%），因為護士宣教不到位放棄或停止使用的8例次（20.00%），無創(chuàng)呼吸機配套設施因素的有7例次（17.50%），患者自我管理能力低6例次（15.00%），護士培訓力度不足4例次（10.00%），患者主觀能動性低3例次（7.50%）。

2 結果

目標達成率=（改善后—改善前）÷（目標值—改善前）×100%=（82.76-43.96）÷（76.47-43.96）×100%=119.34%。

進步率=（改善后-改善前）÷改善前×100% =（82.76%-43.96%）÷43.96%×100%=88.26%。

3 討論

品管圈活動由日本石川馨博士創(chuàng)立以來已經應用于社會各個管理領域中，其提高產品的質量以及工作效率的核心理念得到了社會企業(yè)管理層的廣泛認同[3]。從2014年品管圈活動開始應用于我們醫(yī)院護理管理工作中，這幾年來效果突出。不僅可以提高護士在日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，也可以幫助解決患者護理中出現(xiàn)的問題，從而提供更為優(yōu)質的護理服務。從病人角度來講，提高了病人的遵醫(yī)行為和治療效果; 從護理團隊角度來講，能夠提高護理質量，促進團隊建設，增加了團隊的凝聚力;從護士個人角度來講，能夠充分發(fā)揮每個人的潛能，提高創(chuàng)造力及主動解決問題的能力，創(chuàng)造愉快的工作環(huán)境。

品管圈活動可以使護患關系更加和諧，也可以提高患者對護理工作的滿意度。本次品管圈活動的實施，提高了護士主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了護士的主動服務的意識，對患者進行更為專業(yè)化、個性化健康宣教，增強患者的遵醫(yī)行為。此次活動效果得到了患者及家屬的認同，密切了護患的關系，更有利于國家塵肺病的防控工作的進行。

品管圈活動使圈員的綜合素質得到提高，在圈活動中圈員享有更高的自主權、參與權。在主題圈會上，圈員們能采用頭腦風暴法，在輕松愉快的環(huán)境下暢所欲言，觀察能力、思考能力和創(chuàng)造能力都得到了激發(fā)。在運用 PDCA 循環(huán)提高塵肺患者無創(chuàng)呼吸機使用的依從性過程中，護士起主導作用，在管理過程中根據(jù)檢查的結果進行總結分析，把成功的經驗和存在的不足作為下一循環(huán)的動力和改進依據(jù)，進一步完善無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療相關專業(yè)知識培訓考核，使用無創(chuàng)呼吸機流程標準化，對開展優(yōu)質護理服務有積極推動作用。見表1，表2，表3。

表1 改善前影響塵肺患者使用無創(chuàng)呼吸機低依從性原因分析（%）

表2 塵肺患者使用無創(chuàng)呼吸機低依從性的要因分析及對策方案

表3 改善后影響塵肺患者使用無創(chuàng)呼吸機低依從性原因分析（%）