曹水和 陳鈺心 劉廣靈

醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體的特殊形式之一，指對縣、鄉(xiāng)、村3個層次的醫(yī)療資源進行縱向整合和優(yōu)化配置，真正在縣區(qū)內(nèi)建立起“利益為橋梁、醫(yī)保支付為杠桿、服務(wù)質(zhì)量為支撐”的多機構(gòu)整合型協(xié)作體系，促進基本醫(yī)療、重癥醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)相互融合[1-2]。研究分析2012—2016年中山市實施醫(yī)共體前后各鎮(zhèn)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行情況，旨在提煉出中山市醫(yī)共體模式的精髓和利弊，為打造中山市特色的醫(yī)改樣本、完善醫(yī)共體建設(shè)提供參考。

1 背景

長期以來，我國醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)護人才、設(shè)施設(shè)備等方面競爭力較差，無法有效滿足群眾的健康需求，成為大醫(yī)院“看病難”而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“門庭冷清”現(xiàn)象的重要原因之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力弱、就診病患少成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期面臨的重要問題之一，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層成為醫(yī)改亟待解決的難題。中山市作為改革開放的前沿陣地之一，為解決同樣存在的上述問題，有效完善醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，于2014年底選取某經(jīng)濟強鎮(zhèn)作為試點，啟動了基層醫(yī)共體建設(shè)的實踐探索。

2 具體做法

2.1 組織架構(gòu)

將全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)劃為兩大片區(qū)，分別由2家鎮(zhèn)屬醫(yī)院管理。兩家醫(yī)院分別與各自片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立醫(yī)共體，每個醫(yī)共體包含1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。醫(yī)院安排1名副院長兼任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心法人、主任。鎮(zhèn)政府設(shè)立理事會及公衛(wèi)中心。理事會成員為衛(wèi)健局局長、鎮(zhèn)公衛(wèi)中心主任、醫(yī)院院長、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及副主任，負(fù)責(zé)醫(yī)共體重大事項決策、制定醫(yī)共體發(fā)展規(guī)劃等。公衛(wèi)中心負(fù)責(zé)醫(yī)共體實際協(xié)調(diào)、監(jiān)管和考核。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)固定資產(chǎn)權(quán)屬、財政支付渠道、員工身份保持不變。

2.2 管理方式

該模式實質(zhì)為政辦院管。政府授權(quán)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并推行與醫(yī)院“三統(tǒng)一”同標(biāo)準(zhǔn)管理，即統(tǒng)一管理制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和制度進行日常管理、教育培訓(xùn)和考核評價等，醫(yī)院各職能部門對口負(fù)責(zé)社區(qū)行政管理；統(tǒng)一信息平臺，兩者實現(xiàn)診療信息互通互認(rèn)，醫(yī)院醫(yī)生可實時查看社區(qū)病人門診病歷，在線為社區(qū)病人判讀檢驗檢查報告；統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)集中配送藥品、開放大型檢查檢驗設(shè)備等。

2.3 政策支持

2.3.1 醫(yī)保支付

鎮(zhèn)政府在中山市按病種分值付費醫(yī)保支付的政策背景下，每年投入近8000萬元推進全民合作醫(yī)療，將門診報銷政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜。戶籍居民每人每年只需交納160元就能享受二次報銷待遇，加上中山城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，該鎮(zhèn)居民中至少98.5%擁有兩份住院醫(yī)保，90%以上有門診醫(yī)保。鎮(zhèn)內(nèi)住院自付額800元，藥費、手術(shù)費報銷90%，均不封頂。購買了城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保險的居民，在社區(qū)看門診的報銷比例達(dá)80%。若居民同時購買了鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險中的門診險，結(jié)算社區(qū)門診就醫(yī)費用時可報銷90%以上。家庭病床服務(wù)方面，凡屬于本鎮(zhèn)戶籍居民且參加了鎮(zhèn)合作醫(yī)療的，經(jīng)同意建立家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用可以由鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金報銷，其中鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷70%，個人自付30%。

2.3.2 人才下沉

2家鎮(zhèn)屬醫(yī)院分別成立由副院長任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科等相關(guān)科室人員為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作管理小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理本片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體業(yè)務(wù)。鎮(zhèn)屬醫(yī)院選派經(jīng)驗豐富的骨干醫(yī)生、全科醫(yī)生和護士到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站任站長、駐站醫(yī)師、護士長，安排高年資醫(yī)師定期到社區(qū)坐診，并為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。同時也為社區(qū)醫(yī)護人員安排了定期到醫(yī)院輪訓(xùn)和進修。派駐社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員編制仍留在醫(yī)院且享受與醫(yī)院本部醫(yī)務(wù)人員同等的福利待遇，總體收入不低于醫(yī)院本部同級水平。

2.4 實行雙向轉(zhuǎn)診

制定了詳細(xì)的醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診方案及工作指南，明確規(guī)定了轉(zhuǎn)診條件和程序。由醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科安排專職人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，實行無縫式持續(xù)治療。醫(yī)院在每個設(shè)有住院病床的科室安排了預(yù)留床位，病人從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院，無需掛號和排隊，可以優(yōu)先檢查診治、安排住院等。由于醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未設(shè)立病床，醫(yī)院病人下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由家庭醫(yī)生跟蹤管理，確保病人康復(fù)治療有保障。

3 效果

通過對比相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]選取的指標(biāo)，結(jié)合此項研究目的，并咨詢有關(guān)專家，按照可靠、完整、可獲取原則，確定總體運營指標(biāo)，包含基本醫(yī)療診療人次、公衛(wèi)服務(wù)人次、總收入、總支出、上轉(zhuǎn)醫(yī)院人次、下轉(zhuǎn)醫(yī)院人次、職工總?cè)藬?shù)等。運用描述性分析，反映目標(biāo)鎮(zhèn)2個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，包含2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其旗下共14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2012—2016年的總體運營指標(biāo)。

由于該鎮(zhèn)在2014年12月22日啟動了醫(yī)共體試點，以2014年為時間節(jié)點，將2012—2014年劃為醫(yī)共體實施前的時期，將2015—2016年劃為醫(yī)共體實施后的時期，整理出實施前后的各運營指標(biāo)對比情況，見表1。

表1 醫(yī)共體實施前后總體運營指標(biāo)對比

由上表可知，2012—2016年間，目標(biāo)鎮(zhèn)2個醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的總體運營指標(biāo)整體有改善趨勢。

4 討論

4.1 成效

通過上述分析可見，目標(biāo)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加入醫(yī)共體之后運營情況向好的方向發(fā)展。雖結(jié)余有所下降，但具體指標(biāo)呈正向發(fā)展，表明醫(yī)共體對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展確實有一定的促進作用。

4.1.1 職工總?cè)藬?shù)變化

職工總?cè)藬?shù)呈上升趨勢，其中2013—2014年增幅較大。這是因為目標(biāo)鎮(zhèn)政府在全市較早開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實體化建設(shè)，提前儲備了社區(qū)醫(yī)護人才。據(jù)訪談得知，近年招聘均提供編制，且提供的薪資待遇較其他鎮(zhèn)區(qū)豐厚，因此，得以招募大批衛(wèi)技人才。

4.1.2 現(xiàn)有設(shè)備變化

萬元以上設(shè)備總價值呈上升趨勢，尤其是2014年啟動醫(yī)共體后，增幅高達(dá)75.66%，表明政府在設(shè)備方面的投入有所增加。另在鎮(zhèn)政府的強力推動下，村、居委會為建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供了積極支持，包括免費提供場地等。各社區(qū)亦有僑胞或愛心企業(yè)捐贈設(shè)備的現(xiàn)象。

4.1.3 基本醫(yī)療診療人次數(shù)變化

基本醫(yī)療診療人次數(shù)在啟動醫(yī)共體之后比未啟動醫(yī)共體之前整體水平升高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢?？赡苁且驗獒t(yī)共體各種舉措提高了群眾到基層就診的積極性，例如包括鎮(zhèn)政府投入大量財力改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院專家坐診也促進了社區(qū)醫(yī)療技術(shù)得到提升，以及農(nóng)村合作醫(yī)療對社區(qū)門診醫(yī)療保險的補貼等。

4.1.4 雙向轉(zhuǎn)診落地實施效果明顯

上轉(zhuǎn)醫(yī)院人次數(shù)上升，且加入醫(yī)共體后的第1年即2015年較上年增幅最高，說明醫(yī)共體的效應(yīng)初步顯現(xiàn)，基層首診量提高較快；下轉(zhuǎn)醫(yī)院人次總數(shù)明顯變大，表明醫(yī)共體的雙向轉(zhuǎn)診機制逐漸發(fā)揮作用。另外，農(nóng)村合作醫(yī)療保險向家庭病床傾斜，醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次數(shù)增長較快。

4.1.5 公衛(wèi)服務(wù)人次增加

公衛(wèi)服務(wù)人次也有一定程度提升，這跟2015年目標(biāo)鎮(zhèn)率先在全市開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作，家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)較醫(yī)共體實施前增長較快有關(guān)。但公衛(wèi)服務(wù)人次占總診療人次比重較小，反映出基層“重醫(yī)療輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象依然存在。

4.1.6 運營效益變化

總收入、總支出增幅分別為30.38%、35.10%，基本保持同一步調(diào)。收支結(jié)余下降，原因可能是隨著物價水平及人員薪資水平的不斷上漲，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營成本不斷推高。其中個別地理位置臨近大醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于過度依賴醫(yī)療收入、公衛(wèi)收入增長緩慢、運營成本控制差等原因已連續(xù)多年虧損。盡管醫(yī)共體收支結(jié)余下降，但總體仍基本保持收支平衡，反映出整體運營管控能力較好。

4.2 存在的問題

經(jīng)訪談及數(shù)據(jù)分析，梳理得出中山市某鎮(zhèn)醫(yī)共體模式存在以下問題。

4.2.1 理事會參與度與權(quán)威性不強

有研究[6]發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)共體名義上由理事會領(lǐng)導(dǎo)，但實際管理方往往是醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院。盡管目標(biāo)鎮(zhèn)明文規(guī)定理事會負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)部重大事項決策、協(xié)調(diào)醫(yī)共體內(nèi)部運轉(zhuǎn)，但執(zhí)行中理事會并未真正履行職責(zé)。另鎮(zhèn)政府并未在頂層實施醫(yī)共體成員單位獎懲制度，無法真正有效監(jiān)管醫(yī)共體日常運作。

4.2.2 醫(yī)共體內(nèi)存在競爭關(guān)系

醫(yī)共體內(nèi)、各醫(yī)共體間由于各級機構(gòu)利益訴求不同，存在較為明顯的利益競爭關(guān)系[7]。目標(biāo)鎮(zhèn)實施醫(yī)共體后，醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次在總診療人次中所占的比例依舊較低，可知醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院依然有與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)競爭病源的傾向。醫(yī)院負(fù)責(zé)社區(qū)機構(gòu)日常管理，增加了運營成本，但僅能收獲低額象征性款項作為管理費，因此其積極性不高。

4.2.3 缺乏醫(yī)共體之間良性競爭機制

盡管2家醫(yī)共體各自的牽頭醫(yī)院實施錯位發(fā)展，實際依然是直接競爭關(guān)系，爭搶病人的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。這種兩強爭霸的現(xiàn)象只是點和點的競爭，并未形成整個醫(yī)共體之間的競爭，發(fā)展下去可能加劇虹吸社區(qū)病人以壯大自身實力的現(xiàn)象。

4.2.4 醫(yī)保支付方式不完善

醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)共體建設(shè)成敗的重要影響因素之一[8]。目標(biāo)鎮(zhèn)醫(yī)共體未開展“總額預(yù)付、超支分享”的付費模式，無法將醫(yī)共體打造成利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的共同體，也無法通過醫(yī)保杠桿推動醫(yī)共體之間良性競爭。其次，中山市于2012年推出按病種分值付費，該政策推出前幾年該鎮(zhèn)醫(yī)院未能有效落實，無法有效鼓勵醫(yī)院多接收疑難危重病例，導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)“爭搶”普通病人。

4.2.5 重醫(yī)療輕公衛(wèi)且守門人職能缺失

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收入中醫(yī)療服務(wù)占比較高，公衛(wèi)收入占比低，尚未形成以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常雖有大量的公衛(wèi)任務(wù)，但大都是為了應(yīng)付檢查，未真正落實好公衛(wèi)工作健康有序進行。

4.3 建議

結(jié)合行業(yè)較為成功的安徽模式、羅湖模式等經(jīng)驗[9-10]，提出以下完善上述鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)共體模式建議。

4.3.1 完善頂層設(shè)計

強化理事會職權(quán)，重新梳理運行架構(gòu)：理事會負(fù)責(zé)重大事項決策、運營狀況監(jiān)測及問題協(xié)調(diào)，鎮(zhèn)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)做好業(yè)務(wù)監(jiān)管和指導(dǎo)，減少對醫(yī)院人事、財務(wù)等的干涉；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難及危急重癥病人的救治；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄，承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療及公衛(wèi)服務(wù)職能，打造預(yù)防、治療、康復(fù)融為一體的大健康工作閉環(huán)，建立考核與績效分配掛鉤機制，加強鎮(zhèn)公衛(wèi)中心的職能。

4.3.2 優(yōu)化醫(yī)保支付

試行醫(yī)共體打包付費，實施以醫(yī)共體為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制。以醫(yī)共體為單位，劃出轄區(qū)內(nèi)居民的市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及合作醫(yī)療年度總醫(yī)保經(jīng)費，一次性打包提前支付給醫(yī)共體理事會，由理事會在醫(yī)共體內(nèi)部按考核結(jié)果統(tǒng)一科學(xué)調(diào)配。建立醫(yī)共體之間的競爭機制，以醫(yī)保支付為杠桿，建立包含醫(yī)保支付、質(zhì)量與績效考核、醫(yī)共體行為規(guī)范等一整套制度在內(nèi)的體系或機制。也可借鑒北京順義區(qū)模式，打破收支兩條線政策，對公衛(wèi)項目給予全額補貼，將醫(yī)療項目的醫(yī)保付費轉(zhuǎn)為差額撥款，提高基層醫(yī)生的積極性[11]。

4.3.3 強化人才隊伍建設(shè)

取消“收支兩條線”管理，允許醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)突破事業(yè)單位薪資總額控制，收支結(jié)余在扣除各類基金后用于醫(yī)務(wù)人員獎勵，真正建立起優(yōu)績優(yōu)酬的薪酬制度。解決社區(qū)人員編制問題，固定編制和崗位，定期重新讓社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員競爭上崗，盤活社區(qū)衛(wèi)生人事管理。加大人員培訓(xùn)及人才引進力度，重點加強社區(qū)全科醫(yī)生教育。

4.3.4 有效促進醫(yī)衛(wèi)融合

醫(yī)療與公衛(wèi)融合可減輕基層人力緊張，節(jié)約資源，發(fā)揮現(xiàn)有資源潛力作用。具體措施有：實施財政投入和社保投入統(tǒng)籌管理，將公共衛(wèi)生人頭費和醫(yī)保資金按人頭付費統(tǒng)籌按簽約服務(wù)量付費，彌補公共衛(wèi)生和醫(yī)保的裂痕；優(yōu)化公共衛(wèi)生項目考核評估，加大公共衛(wèi)生部分考核分值，引入利益相關(guān)方參與制定公共衛(wèi)生項目考核標(biāo)準(zhǔn)；將家庭醫(yī)生職能落到實處，通過簽約在家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間建立更為密切、明晰的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。

4.3.5 推動分級診療制度落到實處

完善雙向轉(zhuǎn)診機制設(shè)置，制定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診流程，與差別化的報銷政策相結(jié)合。探索試點逐步關(guān)閉鎮(zhèn)屬2家綜合醫(yī)院的普通門診，或遷移至醫(yī)共體內(nèi)部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)開展。結(jié)合病種綜合考核醫(yī)共體綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的上下轉(zhuǎn)診率，重點考核下轉(zhuǎn)率，并輔以資金激勵的政策傾斜。

另因政策限制等，本研究僅能獲取2012—2016年相關(guān)數(shù)據(jù)，無法獲取2017—2020年之間的最新資料，因此無法持續(xù)觀察上述鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的運行成效，導(dǎo)致本研究存在一定缺陷。