王 艷

中重型顱腦外傷是臨床常見急危重癥，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，顱腦外傷發(fā)生率占全身外傷第2位，且其死亡率位居第1位，為16.7%～52.8%[1]。肺部感染是中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)病率為19.9%～33.5%[2]，導(dǎo)致病人呼吸功能降低且易誘發(fā)全身性感染，對預(yù)后影響較大。本研究選擇2019年1月—2019年12月我院收治的130例中重型顱腦外傷手術(shù)病人為研究對象，統(tǒng)計(jì)術(shù)后肺部感染狀況，采用多因素Logistic回歸分析篩選并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年12月我院收治的130例中重型顱腦外傷手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中重型顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)檢查確診；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～12分；確定行手術(shù)治療，且近半年無顱腦損傷史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有臟器功能障礙或心腦血管疾?。伙B腦外傷前出現(xiàn)肺部感染或全身性感染；術(shù)后病情快速惡化或院內(nèi)死亡。本研究所選病人中男70例，女60例；<60歲54例，≥60歲76例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)：<25 kg/m267例，≥25 kg/m263例；吸煙史：否52例，是78例；合并糖尿病：否75例，是55例；合并肺部疾?。悍?2例，是48例；機(jī)械通氣時(shí)間：≤6 d 74例，>6 d 56例；氣管切開或插管：否62例，是68例；低蛋白血癥：否54例，是76例；使用H2受體拮抗劑：否69例，是 61例；GCS評(píng)分：≥5分80例，<5分50例；手術(shù)方式：急診46例，擇期84例；手術(shù)持續(xù)時(shí)間：<4 h 57例，≥4 h 73例；外傷類型：顱骨骨折43例，頭皮撕傷24例，其他63例；糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間：<7 d 75例，≥7 d 55例。

1.2 研究方法 調(diào)查人員基于回顧分析法獲取病人臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾患、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、外傷類型、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間。

1.2.1 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究參照醫(yī)院感染手冊中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)價(jià)，所涉標(biāo)準(zhǔn)如下：行呼吸機(jī)輔助通氣，且時(shí)長≥48 h；胸部X線片顯示存在新的或進(jìn)展性浸潤性病灶；存在發(fā)熱癥狀，體溫>38 ℃或與基礎(chǔ)體溫相比增加≥1 ℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L或>10×109/L；上呼吸道存在膿性分泌物或分泌量顯著增大；氣管引流物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性[3]。

1.2.2 GCS評(píng)分 GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面。①睜眼反應(yīng)。1分：刺激下無反應(yīng)；2分：刺激或痛楚下睜眼；3分：經(jīng)呼喚會(huì)睜眼；4分：可自然睜眼。②語言反應(yīng)。1分：無任何反應(yīng)；2分：能發(fā)聲；3分：能說出單字；4分：能實(shí)現(xiàn)應(yīng)答，但存在答非所問情況；5分：能實(shí)現(xiàn)條理性說話。③肢體運(yùn)動(dòng)。1分：無任何反應(yīng)；2分：疼痛刺激下可伸直肢體；3分：疼痛刺激下可彎曲肢體；4分：疼痛刺激下肢體可回縮；5分：刺激下能定位疼痛位置；6分：能根據(jù)指令完成動(dòng)作。統(tǒng)計(jì)3個(gè)方面得分，據(jù)此劃分昏迷程度，如13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染危險(xiǎn)因素分析 參照肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分為術(shù)后并發(fā)肺部感染組30例，術(shù)后未并發(fā)肺部感染組100例，兩組病人年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 自變量賦值 研究確定因變量為術(shù)后并發(fā)肺部感染，自變量為術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)因素，有年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間，自變量賦值見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 基于多因素Logistic回歸分析得到，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低白蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS<5分、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間>6 d(P<0.05)，見表2。

表1 自變量賦值

表2 術(shù)后并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)研究顯示，因顱腦外傷手術(shù)時(shí)間長、操作難度大，加之機(jī)體免疫力下降等原因，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后易并發(fā)肺部感染，且感染病原菌以革蘭陰性菌、革蘭陽性菌為主[5]。同時(shí)，嚴(yán)重肺部感染發(fā)生導(dǎo)致病人呼吸功能下降，且易誘發(fā)全身性感染，甚至危及生命安全。

3.1 中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后肺部感染現(xiàn)況 本研究經(jīng)臨床診斷、統(tǒng)計(jì)確定，中重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的病人共30例，發(fā)生率為23.08%。符永華等[6]研究顯示，重癥顱腦損傷病人肺部感染發(fā)病率為36.4%，相比本研究病人肺部感染發(fā)病率偏高，究其原因，該研究以重癥顱腦損傷病人為研究對象，且GCS<5分病人占45.93%，高于本研究的38.46%。中重型顱腦外傷病人手術(shù)時(shí)間偏長且手術(shù)難度高，加之多數(shù)病人需行氣管插管或機(jī)械通氣治療，隨機(jī)體免疫力下降，易并發(fā)肺部感染，導(dǎo)致臨床治療效果較差。

3.2 中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素復(fù)雜 基于多因素Logistic回歸分析顯示，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS<5分、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間>6 d(P<0.05)。研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙史為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素；老年病人機(jī)體免疫功能降低且多數(shù)伴有器官功能損害，外來細(xì)菌入侵下極易并發(fā)系統(tǒng)感染，董妞[7]研究顯示，≥60歲的神經(jīng)外科手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)病率為<60歲病人的2.65倍；煙草燃燒產(chǎn)生系列有害物質(zhì)，經(jīng)人體吸入后對氣管支氣管黏膜上絨毛、肺泡及毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)及功能具有一定損害，肺排出分泌物的能力明顯降低，加之中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后需長期臥床休息，咳嗽無力且易造成氣道分泌物聚集，極易出現(xiàn)肺部感染[8-9]。研究顯示，合并糖尿病、合并肺部疾病為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。病人合并糖尿病，機(jī)體血糖水平偏高，能促進(jìn)機(jī)體釋放促炎細(xì)胞因子，對機(jī)體免疫功能具有抑制作用，細(xì)菌入侵作用下易感染[10-11]。合并肺部疾病病人呼吸道黏膜纖毛功能、黏液分泌功能均明顯降低，且肺部通換氣功能受損，機(jī)體對病原菌的防御能力減弱，更易出現(xiàn)肺部感染。研究顯示，氣管切開或插管、機(jī)械通氣時(shí)間>6 d為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，氣管切開或插管均屬于侵入性操作，對氣道正常黏膜結(jié)構(gòu)具有破壞性，易引起水腫導(dǎo)致排痰困難，如未及時(shí)吸痰或吸痰操作不規(guī)范，則易造成肺部感染[12-13]。機(jī)械通氣治療是顱腦外傷病人中常見呼吸支持方式，但持續(xù)性機(jī)械通氣治療可造成呼吸道黏膜防御保護(hù)機(jī)制減弱，加之呼吸機(jī)通氣模式以正壓通氣為主，氣道分泌物隨氣體推送至氣管深處，導(dǎo)致深部感染[14-15]。研究顯示，低蛋白血癥、GCS<5分為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分越低則病人意識(shí)障礙越嚴(yán)重、昏迷時(shí)間越長，因機(jī)體長時(shí)間處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，加之術(shù)后禁食或營養(yǎng)攝入不足，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫力明顯降低，更易出現(xiàn)肺部感染[16-17]；因中重型顱腦外傷手術(shù)病人能量攝入與消耗失衡，機(jī)體白蛋白含量波動(dòng)大，且短時(shí)間難以得到有效調(diào)控，造成循環(huán)血容量不足、組織水腫、毒性物質(zhì)滯留，極易引發(fā)肺部感染[18-19]。研究顯示，使用H2受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，臨床為預(yù)防中重型顱腦外傷病人出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍，多采用H2受體拮抗劑，但該藥物的使用會(huì)造成胃酸減少，且胃內(nèi)定植菌增多，易引起胃內(nèi)容反流導(dǎo)致肺部感染[20]。顱腦外傷可造成機(jī)體內(nèi)分泌功能受損，炎癥因子釋放量增大，糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，但對機(jī)體免疫功能具有抑制作用，免疫力明顯下降，易出現(xiàn)肺部感染[21]。

綜上所述，部分中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染且危險(xiǎn)因素復(fù)雜，應(yīng)加強(qiáng)臨床防控護(hù)理。