鄭星 阮志兵 段慶紅 胡雨 卜碧玉 謝芹芹

腹腔異位脾種植（abdominal ectopic spleen implantation，AESI）是指外傷性脾破裂或脾切除術引起的脾組織碎片后天性自體種植的現(xiàn)象［1,2］，屬于異位脾組織的一種，具有一定的生理意義，其與正常脾臟之間無相關血供、神經(jīng)支配等解剖學關系，存在于正常脾臟之外的完全孤立的脾臟組織，其血供來源于種植部位穿透包膜的小血管［3］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率仍較高。截止目前AESI 多以個案或小宗病例報道。本文回顧性分析2016 年1 月～2021 年3 月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院和貴州省人民醫(yī)院經(jīng)治的27 例AESI 患者的影像及臨床資料，結合既往文獻探討其臨床特點、影像學特征及誤診原因，以期提高對該病的認識及診斷水平，避免不必要的手術治療。

資料與方法

1.一般資料

本組27 例AESI 中，男18 例，女9 例，年齡28～87 歲，平均（51.13±13.22）歲，臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹11 例；因其他疾病（如乳癌、宮頸癌、淋巴瘤等）行影像檢查10 例；體檢6 例，臨床表現(xiàn)均無特異性。

2.檢查方法

27 例中24 例共39 個病灶行CT 掃描，另3例共14 個病灶同時行CT 和MRI 掃描。

CT 采用Definition AS Siemens 64 排螺旋CT機。常規(guī)全腹部CT 掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180～350 mAs，層厚5 mm。增強掃描常規(guī)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑碘海醇（300 mg I/ml），劑量60～100 ml，注射流率為2.5 ml/s，分別于注射后25 s、60 s 及120 s 后行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

MRI 檢查采用Vantage Titan 3.0 T MRI 超導掃描儀，使用相控陣體部線圈，掃描采用MRI 平掃常規(guī)序列包括軸位T1加權成像、軸位和矢狀位抑脂的T2加權成像，增強采用抑脂軸位、冠狀位和矢狀位的T1WI 增強序列；掃描參數(shù)為：T1WI：TR 101 ms，TE 1.3/2.6 ms；T2WI：TR 1500 ms，TE 82.5 ms；層厚5～6 mm。DWI 分別選用b=0 和b=1000 s/mm2，層厚5～6 mm。DCE-MRI 對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，自動高壓注射器靜脈注藥，流率3.0 ml/s，分別于延遲28、60 及120 s 后掃描采集動脈期、靜脈期及延遲期圖像；延遲20 min 采集普美顯增強肝膽期圖像。

3.圖像分析

所有影像資料，由兩名經(jīng)驗豐富的放射科主治醫(yī)師對圖像進行觀察分析，評估內(nèi)容包括病灶的部位、形態(tài)、大?。ú≡钶S位最大層面的長徑）、數(shù)目、密度、信號及強化特點。

結果

1.AESI 的臨床特點

27 例AESI 患者既往均有脾切除史，其中24例均有明確腹部外傷致脾破裂并急診行脾切除術，其余3 例分別因脾功能亢進、脾腫物、脾淋巴瘤行脾切除術。

2.AESI 的發(fā)生部位、大小、形態(tài)

AESI 共53 個病灶，位于脾區(qū)20 個（37.73%），胃底部12 個（22.64%），胰尾部6 個（11.32%），盆腔6 個（11.32%），左腎上腺區(qū)3 個（5.66%），右腎上腺區(qū)2 個（3.77%），肝S4、肝S6 下緣、右膈肌及腹膜后各1 個（1.89%）；病灶最大徑0.6～6.3 cm，平均（2.56±1.47）cm；呈類圓形或卵圓形（44 個），不規(guī)則形（9 個）。

3.AESI 的CT 和MRI 表現(xiàn)（圖1～5）

CT 表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)為密度均勻的圖形、類圓形或不規(guī)則結節(jié)或腫塊，邊界清晰，CT 值約（47.07±6.77）HU，1 例胃底部脾種植與胃壁粘連致邊界欠清（圖2）；增強掃描動脈期病灶表現(xiàn)為均勻強化36 個，其中直徑小于3 cm 有33 個，直徑大于3 cm 有3 個；動脈期表現(xiàn)為不均勻強化17個，其中直徑小于3 cm 有8 個，直徑大于3 cm 有9 個，CT 值約（76.4 ± 15.37）HU；門脈期呈持續(xù)性均勻強化，CT 值約（103.52±21.26）HU，延遲期強化程度有所減退，但略高于動脈期強化，CT 值約（89±16.16）HU。

MR 表現(xiàn)：平掃病灶信號均勻，12 個病灶T1WI序列上呈稍低信號，T2WI 上呈稍高信號；2 個病灶T1WI 序列上呈等低信號，T2WI 上呈低信號（圖5f），增強掃描與CT 相似。普美顯增強檢查呈低信號（圖4i）。

4.AESI 的誤診診斷

13 例誤診病例中（表1），3 例胃底部脾種植誤診為胃間質(zhì)瘤，2 例腎上腺區(qū)脾種植分別誤診為嗜鉻細胞瘤、腺瘤，2 例左上腹脾種植誤診為殘余脾，1 例肝臟、腹盆腔多發(fā)脾種植誤診為肝腫瘤、腹盆腔多發(fā)腫大淋巴結，1 例右膈肌脾種植誤診為肝腫瘤，1 例腹腔、小腸系膜脾種植誤診左腹及小腸外間質(zhì)瘤，1 例腹、盆腔脾種植誤診為腫大淋巴結，左腎上腺區(qū)、腹膜后間隙各1 例脾種植結節(jié)性質(zhì)待定。

討論

1.AESI 的發(fā)生機制及臨床特點

AESI 見于外傷性脾破裂或脾切除患者，文獻報道［4,5］其種植方式主要有三種：（1）脾外傷后分離的脾組織碎片直接播散種植，常種植網(wǎng)膜、壁層腹膜、腸壁漿膜層及盆腔等處，是脾種植的主要種植方式；（2）術中使用生理鹽水沖刷腹腔，可將部分脾組織碎屑沖向遠離脾區(qū)的臟器表面種植；（3）脾髓細胞經(jīng)脾靜脈血流播散種植，常種植在肝臟，此型罕見［6］。本研究患者均有脾臟切除史，推測本組脾窩、脾窩附近（如胃底部、胰尾部、左腎區(qū)）的脾種植傾向于直接播散種植，腹腔右側（如右膈肌、右腎上腺區(qū)、肝S6 下緣）、盆腔脾種植則由于生理鹽水的沖刷作用導致，肝臟脾種植則通過血行播散種植形成。另外，肝臟脾種植還可能與脾組織種植于肝漿膜面后，向內(nèi)陷入或包塊過大壓迫肝臟形成壓跡有關，本組1 例右膈肌脾種植誤診為肝臟腫瘤，術中探查見包塊生長于右膈肌上，病灶大小約2.6 cm×3.7 cm，肝右后葉因包塊存在壓跡，故誤診為肝臟腫瘤，與文獻報道相符合［7］。

圖1 女，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物2周，右腎上腺區(qū)脾種植，誤診為嗜鉻細胞瘤。a)CT 平掃軸位示右腎上腺區(qū)病灶呈類圓形（箭），密度均勻，CT 值約47 HU；b)增強掃描動脈期軸位示病灶呈不均勻強化（箭），CT 值約76 HU；c)增強掃描門脈期軸位示病灶呈持續(xù)性均勻強化（箭），CT 值約110 HU；d)增強掃描延遲期示病灶呈均勻強化（箭），C T值約106 HU；e)動脈期矢狀位MPR 示右腎上腺區(qū)兩枚脾種植結節(jié)（箭）；f)病理（HE×20）鏡下見紅髓和白髓，白髓內(nèi)見淋巴小結，紅髓脾索不規(guī)則，內(nèi)見血細胞及淋巴結細胞，脾血竇互連成網(wǎng)，形態(tài)不規(guī)則圖 2男，55歲，腹痛、大便性狀改變半年，胃底異位脾種植，誤診為胃間質(zhì)瘤。a)CT 平掃橫軸位示胃底部病灶稍欠規(guī)則，密度均勻（箭），與胃底胃壁關系密切，CT 值約41 HU；b)動脈期增強呈輕度均勻強化（箭），CT 值約59 HU；c)增強掃描門脈期晚期?。┰罹鶆驈娀?，CT 值約68 HU；d)增強掃描延遲期病灶稍呈持續(xù)性均勻強化（箭），CT 值約71 HU；e)門靜脈期冠狀位MPR 示病灶（箭）與胃壁關系密切，分界不清；f)門靜脈期矢狀位MPR 示病灶似跨胃壁向胃腔內(nèi)外生長（箭）

AESI 無特征性臨床表現(xiàn)，常由于體檢或其他疾病檢查時意外發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)因脾種植位置特殊或脾種植生長過大而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如腹部包塊、腹痛、腹脹、腸梗阻等［8］。本組病例中，臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、腹脹11例，10 例因其他疾?。ㄈ缛榘⒎伟?、淋巴瘤等）例行檢查診治發(fā)現(xiàn)，6 例為體檢發(fā)現(xiàn)，均無與病灶相關的特征性臨床表現(xiàn)，其中1 例右膈肌脾種植結節(jié)壓迫鄰近肝臟引起長期右上腹部不適，病灶切除后，患者上腹部不適癥狀消失，隨診未見相應的臨床癥狀。

表1 13 例誤診患者的一般臨床資料

圖3 男，57 歲，左腹痛6 個月，左腹及小腸系膜脾種植，誤診為左腹及小腸外間質(zhì)瘤。a)CT 平掃示左腹近胃底部病灶（箭）呈卵圓形，密度均勻，與周圍組織分界清晰，CT 值約56 HU；b)增強掃描動脈期病灶（箭）呈明顯均勻強化，CT 值約89 HU；c)增強掃描門脈期病灶（箭）呈持續(xù)性均勻強化，CT 值約95 HU；d)平掃示腹腔左側近小腸旁病灶（箭）形態(tài)規(guī)則，邊界清，密度均勻，CT 值約60 HU；e)增強掃描動脈期病灶（箭）呈輕中度均勻強化，CT 值約88 HU；f)增強掃描門脈期病灶呈持續(xù)性均勻強化（箭），CT 值約94 HU

2.AESI 的發(fā)生部位及影像學表現(xiàn)

圖4 女，41 歲，反復腰背痛10 年，肝S4、肝S6 包膜下及腹盆腔多發(fā)脾種植，誤診為肝腫瘤、多發(fā)腫大淋巴結。a)～d)CT 增強掃描動脈期軸位分別示肝S4、S6 包膜下及腹盆腔多發(fā)軟組織病灶（箭）呈明顯均勻強化；e)MRI 平掃T2WI 序列肝S4 病灶呈高信號（箭）；f)MRI 平掃DWI 序列肝S4 病灶（箭）擴散受限；g)MRI 增強掃描動脈期S4 病灶（箭）呈明顯均勻強化；h)MRI 增強（普美顯）肝S4 病灶呈低信號（箭）

圖5 男，44 歲，反復中上腹疼痛10 d，胰腺尾部異位脾種植結節(jié)。a)CT 平掃軸位示胰尾部病灶（箭）呈類圓形，密度均勻，邊界清，CT 值約53 HU；b)CT 增強掃描動脈期軸位胰尾部病灶（箭）呈輕度均勻強化，CT 值約78 HU；c)增強掃描門脈期軸位病灶（箭）呈明顯均勻強化，CT 值約128 HU；d)增強掃描門脈期軸位病灶（箭）呈均勻強化，CT 值約115 HU；e)MRI 平掃T1WI 序列胰尾部兩個病灶（箭、箭頭）信號不均，呈等低信號；f)MRI 平掃T2WI 序列胰尾部兩個病灶（箭、箭頭）呈低信號；g)MRI 平掃DWI 序列胰尾部較大病灶擴散受限明顯（箭），較小病灶擴散受限不明顯（箭頭）；h)MRI 增強掃描動脈期胰尾部較大病灶呈均勻高信號（箭），較小病灶呈不均勻稍低信號（箭頭）

AESI 可發(fā)生在腹腔任何部位，以小腸漿膜、大網(wǎng)膜、壁層腹膜、腸系膜及盆腔多見，尤其左中上腹腔，與脾臟正常解剖位置及其種植途徑有關，而發(fā)生于肝臟、膈肌或其他遠膈器官較罕見。本組53 個脾種植結節(jié)發(fā)生于脾區(qū)20 個，脾破裂后脾組織碎片可直接就近播散種植；其次是胃底部12個、胰尾部6 個、左腎上腺區(qū)3 個，這些區(qū)域緊鄰脾區(qū)，脾組織碎片亦可直接就近播散種植；右腎上腺區(qū)、右膈肌位于腹腔右側，較脾區(qū)遠，故脾種植發(fā)生率最低；而肝臟的脾種植臨床上罕見。對于盆腔的6 個脾種植結節(jié)，盡管遠離脾區(qū)，推測由于術中大量生理鹽水的沖刷作用及脾組織碎片的重力作用，使該部位發(fā)生率高于其他遠脾區(qū)域。文獻報道［9,10］脾種植還可發(fā)生于胸腔、心包、腦等部位。

CT 平掃為密度均勻的結節(jié)或腫塊，圓形或卵圓形，邊界清楚。增強掃描動脈期病灶直徑小于3 cm 多呈均勻強化，直徑大于3 cm 多呈不均勻強化，門脈期及延遲期持續(xù)性均勻強化。小于3 cm 的病灶由于紅白髓含量少、血流行程短、血流差異不明顯，動脈期表現(xiàn)為均勻強化，大于3 cm 病灶，其內(nèi)紅、白髓量大、血流行程長、血流速度差異較大，動脈期表現(xiàn)為不均勻強化，與文獻報道一致［11,12］，本研究中，亦有小于3 cm 病灶呈不均勻強化（圖1b），大于3 cm 病灶呈均勻強化（圖2b、3e），因此，不同大小的病灶亦可表現(xiàn)相同的強化方式。

MRI 平掃病灶信號均勻，T1WI 低信號，T2WI高信號，DWI 高信號伴ADC 圖信號減低，與脾臟信號相似，當脾種植結節(jié)內(nèi)存在含鐵血黃素時，T1WI 及T2WI 呈低信號，增強與CT 強化方式相似。當種植脾存在脂肪變性時，T1WI 正相位呈高信號，反相位信號減低。

3.誤診分析

當異位脾種植病灶與腹腔臟器或與腸系膜關系密切時，易誤診為相應部位的腫瘤或性質(zhì)待定病變，常造成過度檢查、治療，甚至行不必要的手術切除［13-17］。本研究27 例中13 例誤診，具體分析如下：（1）誤診為胃間質(zhì)瘤的3 例中，1 例因脾切除3 年后復查，1 例體檢發(fā)現(xiàn)胃底腫物，1 例因腹痛、大便性狀改變半年就診；影像學示胃底部腫物，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，強化明顯，影像表現(xiàn)與胃腸道間質(zhì)瘤相似，最終行胃底楔形切除病檢確診為胃底部脾植入；另外2 例多年隨診病灶未見變化，診斷脾植入?；仡櫡治? 例患者均有脾切除病史，影像表現(xiàn)符合脾種植，認識不足與病史不熟悉是誤診主要原因。（2）誤診為右腎上腺嗜鉻細胞瘤1 例，為體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫物，病灶平掃密度均勻，增強動脈期呈不均勻強化，門脈期及延遲期呈持續(xù)性強化，影像學檢查與嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)相似，經(jīng)手術切除病檢證實為腎上腺區(qū)異位脾種植。回顧分析本例臨床及實驗室檢查無異常，無高血壓病史，有脾切除史，詳細了解病史有助于兩者鑒別。（3）誤診為左腎上腺腺瘤1 例，病灶較小，邊緣光整，呈均勻軟組織密度及輕中度均勻強化，臨床癥狀無特異性，但實驗室檢查腎上腺素增高，考慮腎上腺腺瘤，最終經(jīng)手術證實為異位脾種植。回顧分析患者有外傷脾切除史，實驗室檢查誤導了影像診斷。（4）右膈肌下異位脾種植誤診為肝腺瘤，患者反復上腹部不適2 年，上腹部CT 平掃及增強示病灶位于肝右后葉，平掃密度均勻，增強呈均勻強化，考慮腺瘤，術中見包塊生長于膈肌上，鄰近肝右后葉局部存在明顯壓跡，與肝臟關系密切誤診為肝臟腫瘤，包塊切除活檢證實為右膈肌異位脾種植，病灶切除后患者腹部不適癥狀得以改善，隨診未見相應的臨床癥狀，多體位觀察病變及熟悉病史有助于避免誤診。（5）誤診為左腹、小腸外間質(zhì)瘤，以左腹痛半年就診，影像表現(xiàn)與胃腸間質(zhì)瘤類似而導致誤診，后經(jīng)手術病理證實為左腹、小腸系膜異位脾種植。1 例腹、盆腔脾種植誤診為腫大淋巴結，左腎上腺區(qū)、腹膜后間隙各1 例脾種植結節(jié)性質(zhì)待定。（6）誤診為肝臟腫瘤及腹盆腔多發(fā)腫大淋巴結的異位脾種植，臨床表現(xiàn)為反復腰背痛10 年，擬診強直性脊柱炎，行骶髂關節(jié)MRI 檢查意外發(fā)現(xiàn)盆腔多發(fā)軟組織腫塊，完善腹部CT 檢查提示肝S4 段病灶伴腹腔多發(fā)腫大淋巴結，進一步行上腹部MR 平掃與普美顯增強掃描提示肝臟腫瘤及腹腔多發(fā)腫大淋巴結，脾種植不能除外，隨診病變均未見改變，結合患者有脾切除史考慮脾種植。

臨床與影像醫(yī)師對異位脾種植認識不足與缺乏相關知識是導致誤診的主要原因，診斷前對患者臨床病史或既往脾外傷或脾切除病史未能充分掌握，未能考慮分析患者脾缺如及腹壁手術瘢痕與意外發(fā)現(xiàn)腹腔結節(jié)（脾種植）可能存在的關系。

綜上，當影像學發(fā)現(xiàn)腹腔單發(fā)或多發(fā)軟組織腫塊，尤其是上腹區(qū)，結合脾外傷或脾切除史及影像學特點（如平掃密度/信號均勻，磁共振呈雙低信號，增強動脈期直徑小于3 cm 病灶均勻強化，大于3 cm 病灶不均勻強化，門脈期及延遲期強化與脾相似），可對腹腔大部分脾種植做出明確診斷，對特殊部位或影像學無特異性征象的脾種植者，可行核素檢查或穿刺活檢確診，對于減少誤診及避免不必要的干預。