王翠連，趙林海，胡婉俠，張雁群，吳佩林，郭 偉，王麗丹

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的關(guān)鍵要素，扮演著人民群眾健康“守門人”的角色。2009年新醫(yī)改提出要引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診。2015年出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》也提出將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立分級(jí)診療制度。然而，基層醫(yī)療資源配置遠(yuǎn)不及上級(jí)醫(yī)院、信息不對(duì)稱引發(fā)就醫(yī)盲目性等供需不匹配問題使居民就醫(yī)流向并未真正轉(zhuǎn)變[1-3]。2016年我國“醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”熱潮，旨在將供給與需求進(jìn)行更好地匹配與對(duì)接，順應(yīng)患者醫(yī)療服務(wù)需求，提高服務(wù)提供效率。

已有研究者意識(shí)到通過偏好的測(cè)量、識(shí)別不同人群對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的需求，可以有效地提高服務(wù)提供效率。離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment，DCE)是一種基于選擇模型的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，用于測(cè)量消費(fèi)者在不同選擇集中的選擇偏好[4]。DCE通過對(duì)研究人群決策的假設(shè)和模擬，將主要影響目標(biāo)人群選擇的不同屬性和水平組合成備選方案，通過量化不同研究屬性對(duì)選擇結(jié)果的影響程度來推斷人群的偏好，進(jìn)而了解人群對(duì)某種研究屬性改善程度的支付意愿[5-8]。離散選擇實(shí)驗(yàn)實(shí)施通常包括選擇過程的概念化、屬性及水平的確定、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集與編碼、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、結(jié)果的解釋等關(guān)鍵步驟[7]。因此，本研究旨在梳理DCE方法在我國人群對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好研究領(lǐng)域的應(yīng)用，重點(diǎn)了解DCE研究中屬性及其水平的確定及偏好結(jié)果，以期為相關(guān)研究的開展提供基礎(chǔ)信息。

1 資料與方法

1.1資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究領(lǐng)域?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；偏好測(cè)量方法為離散選擇實(shí)驗(yàn)、離散選擇模型或聯(lián)合分析，且為實(shí)證研究；研究對(duì)象為中國人群；同一樣本人群的多篇重復(fù)報(bào)道，信息相對(duì)詳細(xì)的。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)綜述/摘要；缺乏離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)主要信息的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 在PubMed、Medline、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫搜集國內(nèi)外公開發(fā)表的利用離散選擇實(shí)驗(yàn)方法研究中國人群在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好中的應(yīng)用的研究，檢索時(shí)限均從建庫至2019年12月4日。檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括離散選擇實(shí)驗(yàn)、離散選擇模型、聯(lián)合分析法、偏好、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生等，英文檢索詞包括discrete choice experiment、discrete choice 、discrete choice model、conjoint analysis、primary health care service、primary care、family doctor等。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商確定。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括標(biāo)題、第一作者、研究年限、研究方法、納入屬性及其水平等。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 初檢共獲得文獻(xiàn)364篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入7篇文獻(xiàn)，均為DCE實(shí)證研究。6篇發(fā)文于2019年。5篇以病患為研究對(duì)象[9-13]，1篇為一般人群[14]，1篇為全科醫(yī)生[15]。5篇發(fā)文均來自華中科技大學(xué)[11-15]。研究地點(diǎn)包括東部的浙江、江蘇、上海和廣東，中部的湖北、河南，西部的重慶、四川和貴州。

2.2文獻(xiàn)納入屬性及水平情況 DCE研究中研究屬性及水平的確定方法包含定量與定性方法，通常包括文獻(xiàn)綜述、專家咨詢、深入訪談等。本研究納入文獻(xiàn)使用的方法也多為文獻(xiàn)綜述(7篇)和專家咨詢(6篇)，其次是焦點(diǎn)小組訪談(2篇)，預(yù)調(diào)查、患者訪談、個(gè)人深入訪談、患者就醫(yī)偏好研究結(jié)果等方法應(yīng)用較少，且均為兩種及以上方法結(jié)合使用。

納入屬性個(gè)數(shù)以5個(gè)最多(57 %)，其次是4個(gè)(29 %)，最多為8個(gè)(14 %)。如表1，從研究屬性的類別看，基層醫(yī)療服務(wù)需求屬性分為醫(yī)療時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)及其他五類。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求偏好屬性集中在服務(wù)類型(4篇)、自付費(fèi)用(5篇)、醫(yī)療技術(shù)水平(4篇)、距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間(3篇)、服務(wù)方式(2篇)、醫(yī)療設(shè)備(2篇)和醫(yī)療藥品(2篇)。基于服務(wù)提供者角度測(cè)量基層醫(yī)療服務(wù)偏好的研究只納入1篇，研究屬性包括醫(yī)保覆蓋程度、服務(wù)類型、預(yù)期療效、患者信任度、收入變化。

每個(gè)研究屬性水平設(shè)置多為2～3個(gè)，對(duì)納入頻次2次及以上屬性水平的設(shè)置分析發(fā)現(xiàn)，距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間、服務(wù)類型、服務(wù)方式、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療藥品水平設(shè)置比較統(tǒng)一。而次均自付費(fèi)用水平有四種劃分方式；醫(yī)生技術(shù)水平有兩種劃分方式，其中又以普通醫(yī)生和專家兩水平設(shè)置居多。

表1 文獻(xiàn)納入屬性情況

2.3基層醫(yī)療服務(wù)屬性對(duì)人群偏好的影響 7篇文獻(xiàn)有6篇結(jié)果均表明納入的所有屬性對(duì)人群均有影響(見表2)。具體來說，農(nóng)村居民最看重就診咨詢和等待時(shí)間、距醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間。與家庭醫(yī)生簽約的常見病和糖尿病人群重視醫(yī)療設(shè)備和藥品的豐富度。一般重度慢病患者和一般人群認(rèn)為醫(yī)生技術(shù)水平是影響其選擇偏好的首要屬性。社區(qū)慢病患者看重供給層次?；鶎尤漆t(yī)生認(rèn)為預(yù)期療效最重要。但是1篇老年慢病患者偏好的研究發(fā)現(xiàn)，輕度疾病下服務(wù)方式和重度疾病下距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間對(duì)其沒有影響。

表2 人群偏好結(jié)果分析

2.4人口學(xué)特征因素對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)偏好的影響 7篇研究中6篇探討了人口學(xué)特征因素對(duì)人群偏好的影響。主要影響因素有醫(yī)保類型/有無醫(yī)保、年齡、性別、收入、教育程度、職業(yè)等，見表3。

表3 影響基層醫(yī)療服務(wù)偏好的人口學(xué)特征因素

2.5納入文獻(xiàn)有效性評(píng)估 總體而言，納入研究的實(shí)施和分析比較穩(wěn)健，但是在退出選擇機(jī)制/強(qiáng)迫選擇的正當(dāng)性、預(yù)實(shí)驗(yàn)、偏好的亞組分析、抽樣人群的樣本框、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的應(yīng)用方面?zhèn)€別研究存在少許缺陷，見表4。如選擇任務(wù)應(yīng)當(dāng)給出退出機(jī)制或者是強(qiáng)迫選擇的正當(dāng)性，以保證DCE研究測(cè)量工具的可操作性和科學(xué)性[7]。但對(duì)于選擇集中是否一定要加入option-out選項(xiàng)，目前學(xué)者尚未有確切定論，如疫苗接種，人群可以選擇不接種，而在非現(xiàn)實(shí)的決策環(huán)境中，不加入option-out選項(xiàng)也是合適的[16]。

3 討論

3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“患者偏好”得到重視，特殊人群偏好有待進(jìn)一步研究 了解居民重視基層醫(yī)療服務(wù)的哪些屬性以及如何進(jìn)行權(quán)衡選擇，將居民的需求作為醫(yī)療決策的依據(jù)，有助于促進(jìn)基層醫(yī)療資源合理配置，實(shí)現(xiàn)患者與服務(wù)提供者良好互動(dòng)，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。近年來，國內(nèi)應(yīng)用離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查人群對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好的研究逐漸增多，特別是2019年，這在一定程度上說明“患者偏好”在我國越來越得到重視。然而，欲精準(zhǔn)提供基層醫(yī)療服務(wù)，幫助決策者決策，應(yīng)將基層醫(yī)生與居民的偏好進(jìn)行綜合考慮，但納入文獻(xiàn)中只1篇對(duì)基層全科醫(yī)生提供偏好進(jìn)行了測(cè)量，主要是醫(yī)療服務(wù)需求者偏好研究，且對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)核心利用人群的老年人、婦女、兒童等特殊人群偏好研究較缺乏。今后研究學(xué)者可探究特殊人群以及基層醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間的偏好差異特點(diǎn)，為精準(zhǔn)提供基層醫(yī)療服務(wù)提供決策依據(jù)。

表4 納入文獻(xiàn)有效性評(píng)估

3.2服務(wù)類型、自付費(fèi)用、醫(yī)生技術(shù)水平等是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入頻次較高的屬性 屬性及其水平的確定是DCE研究設(shè)計(jì)中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，決定研究的信度和效度[18-19]。盡管不同研究納入屬性有差別，但總體而言，服務(wù)類型、自付費(fèi)用、距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間、服務(wù)方式、醫(yī)療設(shè)備和藥品等是基層醫(yī)療服務(wù)納入頻次較多的屬性。研究屬性既有定性的，如服務(wù)類型、服務(wù)方式等，又有定量的，如自付費(fèi)用、收入變化等。屬性和水平確定的方法都能遵循ISPOR(國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究學(xué)會(huì))或其他作者關(guān)于屬性和水平選擇程序的建議，如文獻(xiàn)綜述、專家咨詢等[20]。

DCE研究中不能納入過多屬性和水平，大部分研究控制在4～6個(gè)，水平在2～3個(gè)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的服務(wù)類型、服務(wù)方式、距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間、醫(yī)療設(shè)備和藥品屬性水平的設(shè)置在不同研究中已形成共識(shí)，而在自付費(fèi)用、醫(yī)生技術(shù)水平在不同研究中水平設(shè)置尚需存在不同見解。問卷中對(duì)屬性和水平的解釋說明必不可少，還可加入配圖幫助研究對(duì)象理解[21]。但可能由于國內(nèi)研究的重視不足或者研究發(fā)表的篇幅限制，本文納入的5篇中文文獻(xiàn)均未給出屬性和水平具體含義的精確界定，局限了研究結(jié)果的可信性和可比性，也在一定程度上阻礙其他研究者對(duì)DCE方法的學(xué)習(xí)借鑒，影響研究的傳播和利用。

3.3醫(yī)生技術(shù)水平、距就診機(jī)構(gòu)時(shí)間等是影響人群對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好最大的屬性，但人口學(xué)特征因素也不容忽視 納入7篇研究表明，影響人群對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好最大的屬性包括醫(yī)生技術(shù)水平、距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間、供給層次、就診咨詢和等待時(shí)間、距就診機(jī)構(gòu)時(shí)間、醫(yī)療設(shè)備和藥品豐富度、預(yù)期療效。其中醫(yī)生技術(shù)水平屬性對(duì)慢病患者和一般人群而言均是影響最大的因素。已有研究結(jié)果也表明，影響居民選擇不同級(jí)別就醫(yī)機(jī)構(gòu)的首要因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平[22]，提示醫(yī)生技術(shù)水平因素對(duì)我國政策制定者而言將是一個(gè)不可忽視的因素。同時(shí)也需注意，對(duì)一般人群而言，如果一味追求專家服務(wù)，一定程度上會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)、擾亂就醫(yī)秩序，影響分級(jí)診療的實(shí)施。另外，本文也發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究得出輕度慢病下服務(wù)方式屬性和重度慢病下距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間屬性對(duì)老年人群偏好沒有影響，說明輕度疾病下老年人群對(duì)服務(wù)方式屬性不敏感，重度疾病下對(duì)距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間屬性不敏感。因此，醫(yī)療服務(wù)提供者及決策者不僅要權(quán)衡不同人群醫(yī)療服務(wù)需求，還需根據(jù)不同疾病嚴(yán)重程度下人群醫(yī)療需求提供差異化的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。

居民的人口學(xué)特征(如性別、年齡等)也在一定程度上影響其選擇偏好。本研究發(fā)現(xiàn)影響人群選擇基層醫(yī)療服務(wù)偏好的因素眾多，特別是不同參保類型、年齡、性別、收入水平、受教育程度等的人群，偏好差異明顯。在非DCE研究中也被證實(shí)這些因素是影響人群就醫(yī)選擇的重要因素[23-26]。這種情況下，使用現(xiàn)有DCE相同的研究問題、相同的屬性和水平，但比較不同地區(qū)或不同研究人群及不同亞組人群的重復(fù)研究將是對(duì)現(xiàn)有研究有益且重要補(bǔ)充。

3.4應(yīng)用DCE方法研究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好的局限性 納入文獻(xiàn)的有效性評(píng)估結(jié)果顯示，現(xiàn)有研究在退出選擇機(jī)制/強(qiáng)迫選擇的正當(dāng)性、預(yù)實(shí)驗(yàn)、偏好的亞組分析、抽樣人群的樣本框、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的應(yīng)用四個(gè)方面尚有提高空間。特別是預(yù)實(shí)驗(yàn)，它是進(jìn)行DCE研究的一個(gè)重要方面，不僅包括屬性及其水平的界定和理解、調(diào)查問題的框架，還影響著研究的可行性和潛在的應(yīng)答負(fù)擔(dān)和應(yīng)答率[6]。由于離散選擇實(shí)驗(yàn)探討的是基于事先給定的假設(shè)方案下研究對(duì)象的理論選擇而非實(shí)際選擇，因此無法證實(shí)DCE模型的預(yù)測(cè)結(jié)果和人員實(shí)際選擇結(jié)果的一致性，這也是未來DCE研究的需要。

4 小結(jié)

回顧離散選擇實(shí)驗(yàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用，了解居民重視基層醫(yī)療服務(wù)的哪些屬性以及如何進(jìn)行權(quán)衡選擇，將公眾的需求作為醫(yī)療決策的依據(jù)，有助于提升基層醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，促進(jìn)基層衛(wèi)生資源合理配置，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療服務(wù)提供體系的良性互動(dòng)。但還須注意DCE實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的一些問題，特別是對(duì)屬性及其水平需進(jìn)行清楚地界定，另外今后可增加對(duì)特殊人群及基層醫(yī)療服務(wù)提供者偏好的研究，以提高服務(wù)提供的精準(zhǔn)性。