楊大富，陸榮森，梁華良，蘇奕博，李良建

(信宜市人民醫(yī)院泌尿外科， 廣東 信宜 525300)

尿路結(jié)石屬于臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病。有研究顯示其發(fā)病與所處環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、其他泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，臨床上分為上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石，兩種類型的形成機(jī)制、結(jié)石成分、病因等都不相同。上尿路結(jié)石又分為腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，其主要成分為草酸鈣結(jié)石，50歲以內(nèi)人群為高發(fā)人群，男性的發(fā)病率稍高于女性，疼痛和血尿是常見的臨床癥狀，影響患者的正常生活、工作和身體健康[1]。臨床上對(duì)于上尿路結(jié)石的治療也由最初的藥物溶石排石保守治療、開放手術(shù)治療等逐漸發(fā)展到今天以腔鏡為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。近年來(lái)，電子輸尿管鏡在臨床上的應(yīng)用不斷廣泛，鈥激光碎石術(shù)也日益健全，為上尿路結(jié)石的治療提供了新的可能。本文旨在探討分析RIRS治療上尿路結(jié)石的療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年4月至2020年10月收治的398例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)發(fā)病，結(jié)石直徑4 cm以下，血糖和血壓均控制在正常范圍內(nèi)，完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常，肝腎指標(biāo)正常)，符合本研究手術(shù)治療的指征，排除手術(shù)禁忌癥，患者均簽署手術(shù)知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：畸形(脊柱側(cè)彎、馬蹄腎、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、輸尿管狹窄)，腎結(jié)核、腎癌，結(jié)石并發(fā)感染、膿腫患者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各199例。觀察組中男111例，女88例；年齡34～72歲，平均年齡(50.21±14.38)歲；病程1～9個(gè)月，平均病程(4.89±0.85)個(gè)月；結(jié)石直徑0.8～3.8 cm，結(jié)石平均直徑(2.26±0.35)cm；手術(shù)側(cè)于左側(cè)125例，右側(cè)74例；結(jié)石位置于輸尿管上段50例、腎100例、輸尿管上段合并腎49例。對(duì)照組中男115例，女84例；年齡34～74歲，平均年齡(51.12±14.45)歲；病程1～9個(gè)月，平均病程(4.56±0.82)個(gè)月；結(jié)石直徑0.8～4.0 cm，結(jié)石平均直徑(2.32±0.30)cm；手術(shù)側(cè)于左側(cè)127例，右側(cè)72例；結(jié)石位置于輸尿管上段54例、腎102例、輸尿管上段合并腎43例。兩組基本情況無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(RIRS)治療。具體實(shí)施步驟如下：術(shù)前已常規(guī)放置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張患側(cè)輸尿管2周以上，抗生素積極抗尿路感染治療；全身麻醉，截石位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，連接好視頻和沖洗系統(tǒng)，將F 8.0/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入，觀察膀胱，拔除留置的雙J管，采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管進(jìn)行全程探查，探查到結(jié)石時(shí)推回腎盂內(nèi)或直接鈥激光碎石，將輸尿管硬鏡退出并保留斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下將F12輸尿管擴(kuò)張鞘置入，直到腎盂輸尿管交界處，將電子輸尿管軟鏡通過(guò)擴(kuò)張鞘置入到患側(cè)腎內(nèi)，對(duì)視角進(jìn)行調(diào)整并檢查腎盂腎盞，探查到結(jié)石置入鈥激光光纖，初設(shè)功率：0.8～1.2J/8～10 Hz，對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，碎石過(guò)程中視碎石效果靈活調(diào)整功率；碎石結(jié)束后患側(cè)置入一根F5雙J管，積極抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后3 d內(nèi)和1個(gè)月復(fù)查KUB，術(shù)后1～2 d拔除尿管。對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療。麻醉后先取截石位將輸尿?qū)Ч懿迦氲交紓?cè)部位，后改俯臥位，采用超聲引導(dǎo)定位，在患側(cè)12或11肋間斜切口并穿刺，筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F18，建立經(jīng)皮腎通道；采用彈道碎石或彈道聯(lián)合鈥激光碎石治療，碎石結(jié)束后患側(cè)置入一根F5雙J管，積極抗感染對(duì)癥治療，術(shù)后3 d內(nèi)和1個(gè)月復(fù)查KUB，術(shù)后3～5 d拔除尿管。

1.3觀察指標(biāo) (1)結(jié)石清除率：術(shù)后3 d內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB觀察無(wú)結(jié)石殘留判定為結(jié)石清除。(2)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組術(shù)后疼痛發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。(4)并發(fā)癥：比較兩組發(fā)熱、腎絞痛、血尿、腹部不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1結(jié)石清除情況比較 觀察組結(jié)石清除率近期(術(shù)后3 d內(nèi))為89.95 %(179/199)、遠(yuǎn)期(術(shù)后1個(gè)月)為96.98 %(193/199)，與對(duì)照組90.95 %(181/199)及95.98 %(191/199)同期對(duì)比相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.116,0.296，P=0.733,0.586)。

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.07 %，較對(duì)照組24.62 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n( %)]

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床上泌尿外科常見的疾病之一，藥物溶石及排石、體外沖擊波碎石(ESWL)、開放取石和腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是臨床上治療上尿路結(jié)石的常用方法，其中腔鏡手術(shù)又包括PCNL、URL、RIRS和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式[3]。ESWL碎石的成功率較低，腰痛、發(fā)熱、血尿等不良反應(yīng)較多，且不適用結(jié)石體積較大的患者。開放取石術(shù)在個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用相對(duì)較多，但是該治療方法手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、解剖復(fù)雜，并且結(jié)石殘留率較高，限制了其在臨床上應(yīng)用[4]。URL的應(yīng)用限制也較多，對(duì)于前列腺增生、尿道迂回抬高、輸尿管狹窄難以觸及到上尿路結(jié)石[5]，因此其主要應(yīng)用于輸尿管下段結(jié)石的治療。對(duì)于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，目前最主要的治療方法仍是PCNL，尤其是對(duì)直徑大于2 cm腎結(jié)石的治療，國(guó)內(nèi)外指南均將PCNL作為首選方案[6]。而近年來(lái)隨著腔鏡及碎石設(shè)備的快速發(fā)展，RIRS因其視野更清晰、更加無(wú)創(chuàng)、操作人性化且其并發(fā)癥發(fā)生率低，碎石指征也在不斷擴(kuò)大，已越來(lái)越廣泛的應(yīng)用在上尿路的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療上。

解除梗阻、促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)、減輕對(duì)機(jī)體損傷是治療上尿路結(jié)石的主要目的。既往研究顯示，RIRS可以有效減少術(shù)中出血量、促進(jìn)患者恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，提高治療的效果，其中鈥激光屬于高能脈沖式激光，對(duì)軟組織的穿透作用較淺，對(duì)于周圍組織損傷較輕，安全性和準(zhǔn)確性較高，并且其具有爆破效果，碎石率高，對(duì)黏膜的損傷較輕，并且控制出血量，減少并發(fā)癥，鈥激光碎石后體積更小，更容易排除，可以根據(jù)結(jié)石的位置、大小對(duì)鈥激光的頻率進(jìn)行調(diào)整，碎石效果好，減少對(duì)周圍組織的損傷[7]。電子輸尿管軟鏡微創(chuàng)、安全、痛苦小，通過(guò)輸尿管的狹窄部位更加容易，可以觀察到結(jié)石的位置，也能夠降低出血量和不良反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院的時(shí)間[8-9]。本研究顯示，經(jīng)RIRS治療的患者近期遠(yuǎn)期結(jié)石清除率均與PCNL的相當(dāng)(89.95 %、96.98 %對(duì)90.95 %、95.98 %)，結(jié)石清除效果好，術(shù)后近期結(jié)石清除率略低于遠(yuǎn)期主要是與對(duì)體積較大的結(jié)石RIRS術(shù)中結(jié)石粉末化后短時(shí)間內(nèi)未能完全排出干凈有關(guān)。RIRS治療的患者手術(shù)時(shí)間較PCNL長(zhǎng)，筆者認(rèn)為主要是因?yàn)閷?duì)于體積較大的結(jié)石鈥激光碎石速度相比彈道或彈道聯(lián)合鈥激光碎石速度較慢和術(shù)中多次應(yīng)用套石籃套石所致，這也與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究相一致[10]；經(jīng)RIRS治療的患者住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.07 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，并且疼痛發(fā)生率顯著降低，更有利于患者的恢復(fù)。PCNL的結(jié)石清除率也較高，但是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)腎臟的損傷相對(duì)較大，增加出血量，個(gè)別患者難以耐受，而電子輸尿管軟鏡對(duì)于腎臟和周圍組織的定位更加準(zhǔn)確，鈥激光的準(zhǔn)確性更高，減少出血，損傷小，安全性高，有利患者的恢復(fù)，緩解患者的痛苦。

電子輸尿管軟鏡診治上尿路結(jié)石的優(yōu)勢(shì)主要是其可以利用自然腔道至術(shù)野，微創(chuàng)治療的情況下即可以治療上尿路結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)于結(jié)石的移位問(wèn)題也無(wú)需擔(dān)心，提高結(jié)石的清除率。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為RIRS治療上尿路結(jié)石還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前預(yù)先留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張患側(cè)輸尿管2周以上有利于提高術(shù)中置鞘上鏡率，提高手術(shù)成功率；(2)注意先置入輸尿管擴(kuò)張鞘，可以方便軟鏡進(jìn)出，減少損傷輸尿管，腎盂壓也可降低，避免全身炎癥反應(yīng)綜合征，提高結(jié)石清除率[11-12]；(3)輸尿管擴(kuò)張鞘直到腎盂與輸尿管交界的位置即可，若位置過(guò)高則會(huì)損傷腎盂粘膜甚至穿破腎盂，同時(shí)對(duì)輸尿管軟鏡彎曲角度造成影響，損傷軟鏡；(4)軟鏡在伸直的狀態(tài)下置入鈥激光光纖，避免在鏡體內(nèi)激發(fā)鈥激光[13]；(5)碎石從結(jié)石邊緣開始，將結(jié)石粉末化，套石籃將較大的石塊取出；(6)腎下盞的結(jié)石可采用套石籃或采用“中央鉆孔法”鈥激光光纖固定后移動(dòng)至腎中、上盞碎石；(7)術(shù)前對(duì)腎盂漏斗角度(IPA)進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)于IPA角<30度的腎結(jié)石慎用RIRS或RIRS術(shù)中盡量避免結(jié)石掉至腎下盞，以免造成術(shù)中看到腎下盞的結(jié)石但卻無(wú)法碎石或套石導(dǎo)致結(jié)石殘留。

綜上所述，RIRS治療上尿路結(jié)石效果顯著，可縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低疼痛率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。