黃福均，王聰聰 ，張益民，王 軍，曹學(xué)軍△

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261041; 2.濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科二病區(qū)，山東 濰坊 261041)

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是一種常見的疾病，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等情況[1]。而膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療方法目前包括微骨折技術(shù)、自體骨軟骨移植技術(shù)、軟骨移植技術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿等[2]。在關(guān)節(jié)鏡下行自體骨軟骨塊鑲嵌式移植技術(shù)，可以在小切口下直視相關(guān)病損，并以解剖形式重塑軟骨，所移植骨軟骨塊的骨質(zhì)以鑲嵌式植入病損處，軟骨邊緣與原軟骨邊緣緊密相接，有利于移植的骨軟骨塊成活，是一種安全且見效快的治療方式[3]。本研究在股骨負(fù)重區(qū)Outerbridge Ⅳ級[4]軟骨損傷的患者中行關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨鑲嵌式移植術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月在濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)股骨軟骨損傷治療并且獲得良好隨訪的23例患者，其中男11例，女12例。年齡22～42歲，平均(30.2±6.7)歲，平均損傷面積(1.9±0.8)cm2。其中20例患者為創(chuàng)傷所致(樓梯及平地摔傷12例，扭傷6例，車禍傷2例)；3例患者無明顯創(chuàng)傷，考慮為退行性改變。所有患者均為保守治療效果不佳者，且均為第1次行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，Outerbridge分級為Ⅳ級。所有患者術(shù)前存在一定程度的損傷。研究均獲得患者的知情同意并經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)診斷后，符合膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷；(2)關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷為Outerbridge分級Ⅳ級；(3)經(jīng)藥物、理療治療后效果不佳；(4)膝關(guān)節(jié)股骨負(fù)重區(qū)軟骨損傷面積小于4 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者，需行人工全膝置換術(shù)；(2)既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史患者；(3)心、肺功能嚴(yán)重不全患者；(4)軟骨損傷面積過大患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)患者取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡鏡檢，探查患者軟骨損傷是否為Outerbridge Ⅳ級。使用射頻及刨刀修理損傷軟骨，至軟骨邊緣光滑無剝脫。明確軟骨損傷面積大小。切除損傷及病變軟骨、軟骨下骨直至正常骨組織后，使用6～8 mm直徑鉆頭鉆孔，鉆孔深度約為15 mm。若需2個或2個以上骨軟骨植入時，鉆取孔洞之間應(yīng)保持2 mm骨橋連接。(2)選取股骨髁非負(fù)重區(qū)，常選取股骨髁間窩的上、外側(cè)區(qū)域。以鈍頭圓錐及取材管定位，可選取略大于受區(qū)鉆頭的型號，以保證壓配。取骨軟骨塊時應(yīng)注意始終使取材筒完全垂直于軟骨面，定位完成后，取出鈍頭圓錐，放置砧棒，輕輕錘擊砧棒至15 mm后，緩慢旋轉(zhuǎn)“T”形把手兩圈后取出供區(qū)骨軟骨塊。取多個骨軟骨塊時應(yīng)注意兩塊之間應(yīng)存在1～2 mm的骨橋相連。(3)植入骨軟骨塊時，可將骨軟骨塊自套管內(nèi)輕推出2 mm以調(diào)整對線，使其與軟骨面垂直進(jìn)入受區(qū)。通過套筒把骨軟骨移植塊垂直骨洞將其慢慢推入，可輕輕敲擊使骨軟骨移植塊完整無間隙鑲嵌于骨洞內(nèi)，軟骨面與關(guān)節(jié)面相平，移植骨軟骨塊應(yīng)覆蓋70%以上的受區(qū)面積。

1.2.2術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2周內(nèi)，患者每天使用關(guān)節(jié)恢復(fù)器(CPM)1～2 h。術(shù)后2～4周患者若無膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)異響可在床上行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及直腿抬高等肌力訓(xùn)練?；颊?周后不負(fù)重下地，并逐漸增加負(fù)重，12周內(nèi)達(dá)到完全負(fù)重?；颊呷魺o膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，3個月后可行基本的生活運動，1年后可行慢跑、舞蹈等非激烈對抗的體育運動。定期門診復(fù)查。

1.2.3評價指標(biāo) 術(shù)后門診復(fù)查隨訪評價患者美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分[5]及Lyrsholm膝關(guān)節(jié)評分量表(LKSS)評分[6]。以LKSS評分評價患者治療是否有效：效果明顯為LKSS評分大于85分；存在一定效果為LKSS評分65～85分；無效為LKSS評分小于65分。

1.2.4隨訪 術(shù)后第1、2、3、6、12、18個月進(jìn)行隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 針對手術(shù)前后隨訪HSS、LKSS評分分值分別進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗，考慮數(shù)據(jù)樣本量不大，對總體方差估計困難，故兩樣本先行Kolmogorov-Smirnov檢驗觀察其正態(tài)性分布，根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗結(jié)果行兩配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 術(shù)前磁共振成像輔助診斷影像見圖1。術(shù)后無一例發(fā)生手術(shù)感染、血栓等手術(shù)并發(fā)癥患者。23例患者獲得良好隨訪(其中術(shù)后12個月時因3例患者更換手機(jī)號碼無法取得聯(lián)系，未獲取隨訪數(shù)據(jù)；術(shù)后18個月時3例患者返院復(fù)查又重新獲取隨訪數(shù)據(jù))，隨訪時間8～18個月，平均(13.1±4.6)個月。術(shù)后6個月復(fù)查時，患者CT可見移植的骨軟骨柱已與受區(qū)骨質(zhì)融合，見圖2。末次隨訪時，根據(jù)LKSS評分評價術(shù)后效果，其中效果明顯19例，存在一定效果4例，無效0例。

圖1 磁共振下股骨髁軟骨損傷

可見移植的骨軟骨柱已與受區(qū)骨質(zhì)融合(A為供區(qū)，B為受區(qū))。

2.2患者手術(shù)前后HSS、LKSS評分比較 患者術(shù)后末次隨訪HSS、LKSS評分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊咝g(shù)后HSS評分中疼痛、功能單項分值均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2?；颊咝g(shù)后LKSS評分中疼痛、腫脹、支持、上樓單項分值均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 患者手術(shù)前后HSS、LKSS評分比較分)

表2 患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪HSS評分具體項目分值比較分)

表3 患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪LKSS評分具體項目分值比較分)

3 討 論

目前，多種原因引起的膝關(guān)節(jié)骨軟骨的病變正日益增多，本研究以創(chuàng)傷及退行性改變?yōu)橹?。由于軟骨的自我修?fù)能力差[7]，在臨床上治療具有一定的挑戰(zhàn)性。如果對于嚴(yán)重的軟骨缺損不予處理，那必然將引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的退行性改變[8]。當(dāng)前對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷主要的手術(shù)治療是微骨折技術(shù)和骨軟骨移植技術(shù)[9]。但微骨折技術(shù)誘導(dǎo)生成的并不是透明軟骨，而是纖維軟骨，其生物力學(xué)和機(jī)械性能較透明軟骨低，從而無法阻止關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，遠(yuǎn)期療效差。而骨軟骨移植技術(shù)中若使用同種異體骨軟骨移植，存在一定的免疫排斥和病毒傳播風(fēng)險，故本研究中選擇使用自體骨軟骨移植技術(shù)。

膝關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨移植技術(shù)具有精確、視野清晰、切口小等優(yōu)點，移植的骨軟骨能達(dá)到解剖上的復(fù)位，所移植的骨塊與周圍骨塊接觸密切，軟骨層與周圍軟骨面相平，而且移植的軟骨邊緣與受區(qū)周圍的軟骨邊緣能夠緊密相連，這對于自體骨軟骨移植的成活及愈合有很大的幫助。本研究患者于手術(shù)后第4周開始逐漸負(fù)重下地行走，若提前下地負(fù)重行走可能會導(dǎo)致骨軟骨塊微動從而引起移植失敗[10]。

本研究患者的平均年齡為(30.2±6.7)歲。年輕患者的軟骨及軟骨下骨質(zhì)量較老年患者質(zhì)量更好，在關(guān)節(jié)鏡下行損傷軟骨清理時，使用刨刀及射頻刀可以較為銳利、干凈地將損傷軟骨邊界進(jìn)行清理；而在老年患者中，多是由于退行性改變引起的軟骨損傷，在清理損傷軟骨時要更為困難，所移植骨軟骨塊質(zhì)量較差[11-12]。研究顯示，該手術(shù)對于年齡小于40周歲的患者效果較明顯，對于創(chuàng)傷性損傷的效果將更佳[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前及術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評分及LKSS評分均存在差異。術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況較術(shù)前明顯減輕。在HSS評分中，術(shù)前及術(shù)后隨訪疼痛、功能單項評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在LKSS評分中，術(shù)前及術(shù)后隨訪疼痛、腫脹、支持、上樓單項評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明該手術(shù)對于軟骨損傷患者效果明顯，在改善疼痛方面尤為顯著。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷后產(chǎn)生的疼痛，主要來自兩個方面[15-16]:(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨下骨、骨膜、滑膜、韌帶和關(guān)節(jié)囊存在的C類神經(jīng)纖維感受器在機(jī)械性刺激與化學(xué)性刺激下引發(fā)的慢性疼痛；(2)炎癥細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的炎性疼痛。故而單純使用 環(huán)氧化酶2抑制劑可以緩解一部分膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的疼痛情況。但是由于膝關(guān)節(jié)軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨之間微動引起的機(jī)械性刺激，以及關(guān)節(jié)液滲入軟骨下骨導(dǎo)致的化學(xué)性刺激的存在，致使C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)傷害性信息，從而引起慢性疼痛難以緩解[17]。而通過該項研究，提示關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨移植可以有效地緩解患者因神經(jīng)病理性引起的疼痛。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨鑲嵌式移植治療股骨軟骨損傷，對于股骨髁損傷范圍較小且損傷級別達(dá)Ⅳ級軟骨損傷的年輕患者效果較佳。且該手術(shù)是一種安全性高、臨床效果較好的臨床治療方法。然而，鏡下移植后的骨軟骨塊長期存活情況及解剖重建維持情況還需要臨床更加長期的隨訪及更多的相關(guān)基礎(chǔ)性研究驗證。