彭愛霞，唐亞莉，張娟，吳江環(huán)

1鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鎮(zhèn)江212001；2鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江212001；3江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江212001

腦卒中的發(fā)病率位于心血管疾病與惡性腫瘤之后，排名第三［1-2］，該病具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特征，嚴(yán)重危害人群的生存質(zhì)量［3］。吞咽障礙是腦卒中患者嚴(yán)重的后遺癥，常會引起脫水、誤吸、營養(yǎng)不良等［4-5］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，能明顯改善患者的吞咽功能，在保證營養(yǎng)的同時(shí)可有效提升整體康復(fù)水平［6-7］?；颊咴谧≡浩陂g，護(hù)理人員是主要的照護(hù)者，護(hù)理人員對腦卒中吞咽障礙管理的知識和行為在患者的康復(fù)中起主導(dǎo)地位［8-9］。本研究調(diào)查了神經(jīng)科護(hù)理人員對腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識和行為的掌握情況，為提高神經(jīng)科護(hù)理人員對吞咽障礙的認(rèn)識及臨床護(hù)理水平提供依據(jù)

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取方便抽樣的方法，選擇2019年12月在鎮(zhèn)江市市區(qū)三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科工作的護(hù)理人員100名作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事神經(jīng)內(nèi)科工作的護(hù)理人員；護(hù)理過腦卒中吞咽障礙患者；已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。本研究在調(diào)查對象的知情同意下行問卷調(diào)查。

1.2 問卷調(diào)查方法

1.2.1 一般資料問卷調(diào)查 包括調(diào)查對象的性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、是否接受腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識的培訓(xùn)、是否學(xué)習(xí)過腦卒中吞咽障礙管理指南等。

1.2.2 問卷設(shè)計(jì) 參考文獻(xiàn)［10］設(shè)計(jì)腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識和行為問卷。分為三個部分。①腦卒中吞咽障礙管理知識部分作為認(rèn)知評分，共27個條目，回答錯誤得分為0、回答正確得分為1分，得分越高說明護(hù)理人員對吞咽障礙管理知識了解情況越好。②腦卒中吞咽障礙管理行為部分作為行為評分，共13個條目，選項(xiàng)分別為“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、一直是”，分別對應(yīng)1～5分的分值，總分為13～65分，得分越高說明護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙管理行為過程中越規(guī)范。③維度評分。包括篩查和評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、代償手段與治療以及留置胃管護(hù)理共5個維度。

1.2.3 問卷信效度評估 通過專家咨詢，腦卒中吞咽障礙管理知識問卷和腦卒中吞咽障礙管理行為問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.728，重測信度系數(shù)為0.805，各維度 Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.728、0.845、0.745、0.813、0.764，重測系數(shù)分別為0.761、0.748、0.719、0.705、0.705，效度指數(shù)為0.930［8］，表明具有良好的信效度。

1.2.4 問卷調(diào)查方法 通過問卷星形式向調(diào)查對象發(fā)放問卷，調(diào)查者向調(diào)查對象說明本研究的目的、意義及問卷填寫要求等，調(diào)查對象知情同意后，自愿參加本研究。漏填、缺項(xiàng)的問卷視為無效問卷。

1.3 評價(jià)方法 評價(jià)不同年齡、學(xué)歷、神經(jīng)科工作時(shí)間、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)、是否學(xué)習(xí)過相關(guān)指南的護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙認(rèn)知、行為評分方面的差異。將不足總分（92分）60%者記為“差”，＞60%～70%者記為“一般”，＞70%～100%者記為“好”，評價(jià)護(hù)理人員腦卒中吞咽障礙管理認(rèn)知和行為評分的等級。評價(jià)護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙各維度的評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員的一般資料 共發(fā)放100份問卷，回收92份，回收率92.00%，刪除無效問卷7份，保留有效問卷85份，有效問卷率92.39%。調(diào)查對象的年齡≤25歲者 13名（15.29%）、26～35歲者 53名（62.35%）、36～45歲者15名（17.65%）、年齡≥46歲者3名（3.53%）；本科及以上學(xué)歷72名（84.70%）；神經(jīng)科工作時(shí)間＞5年者49名（58.82%）；接受過腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識培訓(xùn)者58名（68.24%）；學(xué)習(xí)過腦卒中吞咽障礙管理指南者33名（38.82%）。

2.2 不同特征的護(hù)理人員腦卒中吞咽障礙管理認(rèn)知、行為評分比較 不同年齡、學(xué)歷的護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙認(rèn)知評分方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），以年齡≥46歲者、研究生學(xué)歷者的認(rèn)知評分最高；不同年齡的護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙行為評分方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以年齡≥46歲者的行為評分最高。見表1。

表1 不同特征的護(hù)理人員腦卒中吞咽障礙管理認(rèn)知、行為評分比較（分，±s）

表1 不同特征的護(hù)理人員腦卒中吞咽障礙管理認(rèn)知、行為評分比較（分，±s）

特征年齡（歲）≤25 26～35 36～45≥46 F值P值學(xué)歷中專或大專本科研究生F值P值神經(jīng)科工作時(shí)間（年）＜3 3～5 6～10 11～20＞20 F值P值是否接受過相關(guān)培訓(xùn)n 認(rèn)知評分 行為評分13 54 15 3 18.97±4.16 17.71±4.55 18.09±5.74 20.76±4.77 10.863 0 52.67±6.31 52.94±6.23 50.12±8.07 58.14±5.39 77.890 0 13 68 4 18.15±5.58 15.87±4.96 21.75±4.57 3.403 0.038 54.15±7.39 51.01±7.40 46.00±22.32 1.575 0.213 15 20 30 15 5 17.60±4.60 15.35±5.40 17.07±4.76 14.47±5.77 20.40±4.83 1.862 0.125 51.20±6.54 52.65±5.87 50.77±9.94 49.87±10.60 53.00±8.12 0.303 0.875是否t值58 27 P值是否學(xué)習(xí)過相關(guān)指南16.45±5.33 16.59±4.96-0.119 0.906 50.45±9.42 53.00±5.76-1.296 0.198是否t值33 52 P值16.79±5.24 16.31±5.19 0.414 0.680 50.61±9.79 51.67±7.61-0.563 0.575

2.3 護(hù)理人員腦卒中吞咽障礙管理的認(rèn)知和行為評分等級 認(rèn)知評分方面，評分好、一般、差者分別為31名（36.4%）、12名（14.1%）、42名（49.4%）；行為評分方面，評分好、一般、差者分別為73名（85.9%）、5名（5.9%）、7名（8.2%）。認(rèn)知評分分?jǐn)?shù)最低的3個條目分別為吞咽功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估中最簡單和可靠的指標(biāo)、Gugging吞咽功能評估表（GUss）評價(jià)時(shí)患者進(jìn)食情況。行為評分分?jǐn)?shù)最低的3個條目分別為指導(dǎo)或幫助吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)、協(xié)助患者進(jìn)食前改造環(huán)境、教會患者和家屬識別吞咽障礙臨末表現(xiàn)和并發(fā)癥。

2.4 各維度評分情況 各個維度的得分由高到低依次是留置胃管護(hù)理（0.78±0.15）分、代償手段與治療（0.76±0.17）分、篩查和評估（0.74±0.12）分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（0.73±0.15）分、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（0.62±0.17）分。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥［11］。腦卒中后發(fā)生吞咽障礙可導(dǎo)致多種軀體疾病，其中誤吸所致吸入性肺炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［12］。因此，降低誤吸、預(yù)防窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理腦卒中吞咽障礙患者的主要目標(biāo)。在規(guī)范篩查的情況下，能夠快速、準(zhǔn)確、及時(shí)篩選出有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，并且遵循吞咽障礙管理指南的要求，對患者進(jìn)行相應(yīng)恰當(dāng)?shù)闹委熞约白o(hù)理，才能真正使患者提高疾病的恢復(fù)率［13-14］。在國內(nèi)語言康復(fù)訓(xùn)練師缺乏的大背景下，神經(jīng)科護(hù)理人員承擔(dān)了發(fā)現(xiàn)早期吞咽障礙患者的重任。國外有相關(guān)報(bào)道指出，由接受過吞咽障礙的培訓(xùn)的護(hù)理人員來主導(dǎo)的吞咽障礙篩查，能改善一系列重要的結(jié)局指標(biāo)［15］。了解吞咽障礙篩查和評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、代償手段和治療、留置胃管和護(hù)理等相關(guān)方面的知識，是神經(jīng)科護(hù)理人員亟需掌握的?？茦I(yè)務(wù)，也是為進(jìn)一步識別吞咽困難患者且進(jìn)行恰當(dāng)、個體化護(hù)理干預(yù)的基本保證。

本調(diào)查顯示，腦卒中患者吞咽障礙管理的知識神經(jīng)科護(hù)理人員掌握情況并不容樂觀。本研究結(jié)果表明，不同年齡的神經(jīng)科護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識及行為方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理人員年齡越高、對腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識及行為評分越高；而不同學(xué)歷的護(hù)理人員僅在知識方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理人員的學(xué)歷越高、對腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識的評分越高。考慮隨著工作年限的增長，護(hù)理人員所學(xué)習(xí)的理論知識，以及在臨床上所目睹的相關(guān)護(hù)理措施，可以積淀護(hù)理人員的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從而可以成為護(hù)理人員在腦卒中吞咽障礙知識及行為方面表現(xiàn)良好的一大優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，在維度方面，神經(jīng)科護(hù)理人員在吞咽障礙臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥方面的評分最低，表明應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)科護(hù)理人員對于吞咽障礙臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥這個維度的知識培訓(xùn)以及護(hù)理行為的考核。

本研究結(jié)果表明，神經(jīng)科護(hù)理人員對于腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)知識的掌握率偏低，有49.4%的神經(jīng)科護(hù)理人員吞咽障礙管理的認(rèn)知得分差，調(diào)查對象的認(rèn)知評分最低的方面分別屬于吞咽障礙篩查和評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三個維度，表明醫(yī)院在加強(qiáng)神經(jīng)科護(hù)理人員知識培訓(xùn)方面，應(yīng)著重關(guān)注這3個維度。良好的行為亟須扎實(shí)的基礎(chǔ)知識引領(lǐng)。因此，神經(jīng)科護(hù)理人員仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對吞咽障礙管理相關(guān)知識的培訓(xùn)。

本研究結(jié)果表明，神經(jīng)科護(hù)理人員對于腦卒中吞咽障礙行為管理方面表現(xiàn)良好，在吞咽障礙行為調(diào)查中有高達(dá)85.9%的調(diào)查對象行為得分好。分?jǐn)?shù)較低的3個條目主要反映護(hù)理人員在吞咽障礙的篩查和評估、代償手段與治療、留置胃管的護(hù)理三個維度有所欠缺，需引起護(hù)理管理者的重視。

綜上所述，神經(jīng)科護(hù)理人員對腦卒中患者吞咽障礙管理行為的掌握較理想，但對腦卒中吞咽障礙管理知識的掌握仍需改進(jìn)，良好的行為需扎實(shí)的基礎(chǔ)及?？浦R引領(lǐng)。因此，護(hù)理管理者一方面要加強(qiáng)對吞咽障礙篩查和評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，另一方面也要重視吞咽障礙的篩查和評估、代償手段和治療、留置胃管護(hù)理的培訓(xùn)、督查及考核，提升神經(jīng)科?？谱o(hù)理質(zhì)量，降低腦卒中患者因吞咽障礙導(dǎo)致的護(hù)理并發(fā)癥。