欒澤東 張曉平 孫曉燕 王曉燕 劉亞琴 鄒艷麗 李松洋 王好玲 楊 楠

山東省萊州市婦幼保健院(261400)

胎兒心臟及大血管解剖結(jié)構(gòu)的檢查和評(píng)估是早孕期(11～14周)胎兒超聲檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)。胎兒心臟二維超聲圖像質(zhì)量是產(chǎn)前篩查與診斷先天性心臟病(CHD)的基礎(chǔ)，其質(zhì)量優(yōu)劣對(duì)胎兒CHD的早期篩查與診斷十分重要。早孕期胎兒心血管結(jié)構(gòu)較小且解剖復(fù)雜，其超聲成像易受諸多因素影響，但關(guān)于早孕期胎兒心臟超聲成像影響因素的相關(guān)研究[1]鮮見報(bào)道。本研究總結(jié)了692例早孕期正常胎兒心臟各切面二維超聲圖像的顯示情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)早孕期胎兒心臟圖像的辨別與診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年12月—2019年7月在本院超聲科接受早孕期胎兒規(guī)范化超聲檢查的692例孕婦臨床資料，孕(12.9±1.7)周(11～14周)，均單胎妊娠并排除胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常以及資料不完整病例。本研究通過本院倫理審查委員會(huì)審查，入選對(duì)象均征得孕婦同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用GE E10型超聲診斷儀，選擇早孕預(yù)設(shè)條件，凸陣探頭C2-9，頻率范圍2.80～13.20MHz，中心頻率5.0MHz，脈沖發(fā)射頻率<100mW/cm。

1.3 檢測方法

孕婦取仰臥位，首先測量胎兒頂臀徑(CRL)和頸項(xiàng)透明層(NT)厚度，觀察胎兒大體解剖結(jié)構(gòu)。胎兒心臟檢查切面包括胎兒上腹部橫切面(UAT)、四腔心切面(4C)、左心室流出道切面(LVOT)、右心室流出道切面(RVOT)及三血管氣管切面(3VT)。記錄胎兒心臟各切面顯示情況，同時(shí)記錄孕婦年齡、孕產(chǎn)史、胎兒CRL、孕婦體質(zhì)指數(shù)(BMI)、探頭適度加壓后孕婦腹壁厚度及腹壁下陷深度。超聲檢查均由兩位有多年胎兒超聲心動(dòng)圖經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。記錄胎兒心臟切面“可顯示”采用Haak等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：UAT切面顯示肝、胃、臍靜脈以及腹主動(dòng)脈和下腔靜脈；4C切面顯示心臟的大小、位置、心尖指向、雙側(cè)心房心室和室間隔，動(dòng)態(tài)顯示二尖瓣和三尖瓣的啟閉；LVOT切面顯示主動(dòng)脈發(fā)自左心室以及主動(dòng)脈與室間隔的連續(xù)性，RVOT切面顯示肺動(dòng)脈發(fā)自右心室，流出道切面動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣以及主、肺動(dòng)脈起始部的交叉關(guān)系；3VT切面顯示肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和上腔靜脈的位置關(guān)系。隨機(jī)抽取40例早孕期正常胎兒心臟的超聲圖像進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

692例孕婦年齡(30.2±4.4)歲， BMI為(23.4±4.3)kg/m2；初產(chǎn)婦266例，經(jīng)產(chǎn)婦426例。胎兒 CRL為(66.6±8.8)mm，NT為(1.82±0.42)cm，探頭適度加壓后孕婦腹壁的厚度及腹壁的下陷深度分別為(2.51±1.92)cm、(1.42±0.94)cm。692例胎兒UAT、4C、LVOT、RVOT和3VT切面二維超聲顯示率分別為83.2%、91.3%、67.3%、63.3%和61.0%，見表1。將胎兒心臟各個(gè)切面顯示情況分為顯示組和未顯示組。

表1 692例孕婦臨床資料

2.2 影響早孕期胎兒心臟各切面二維超聲成像的單因素分析

單因素分析顯示，不同孕產(chǎn)史、胎兒CRL、孕婦BMI、孕婦腹壁厚度及腹壁的下陷深度均與胎兒心臟各切面二維超聲顯示具有差異(P<0.05)，而孕婦年齡與胎兒心臟各切面二維超聲顯示無差異(P>0.05)。見表2。

表2 影響早孕期胎兒心臟二維超聲各切面顯示的單因素分析

2.3 影響早孕期胎兒心臟各切面二維超聲成像的多因素分析

篩選出單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，超聲成像質(zhì)量(顯示/未顯示)作為因變量，見表3。采用多因素二元logisitc 回歸分析，結(jié)果顯示：胎兒CRL<64mm、孕婦腹壁厚度≥35mm和腹壁下陷深度<10mm是早孕期胎兒心臟各切面二維超聲顯示的影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 影響早孕期胎兒心臟二維超聲各切面顯示的因素與賦值

表4 影響早孕期胎兒心臟二維超聲各切面顯示的多因素分析(P值)

2.4 不同觀察者間的一致性檢驗(yàn)分析

一致性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，兩位超聲醫(yī)師對(duì)胎兒UAT切面、4C切面、LVOT切面、RVOT切面及3VT切面觀察結(jié)果的Kappa值分別為0.861、0.933、0.785、0.767、0.812，均大于0.75(P<0.05)，不同觀察者間的判斷結(jié)果一致性良好。

3 討論

隨著胎兒心臟超聲診斷水平的不斷提高以及超聲儀器進(jìn)步，經(jīng)腹超聲檢查早孕期胎兒心臟已逐漸成為可能[1,3-5]。通過腹壁行胎兒心臟超聲檢查，其圖像質(zhì)量取決于超聲儀器的分辨率和超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，包括儀器和探頭的選擇、條件預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)以及掃查技巧等；還易受孕婦孕周、腹壁厚度、胎位、胎動(dòng)、骨骼聲影及胎盤位置等因素影響。如何降低不利因素影響，提高早孕期胎兒心臟超聲各切面的顯示是早孕期胎兒超聲研究的重要課題之一。

馮斯奕等[6]認(rèn)為中孕期胎兒心臟成像的影響因素為胎位和骨骼聲影，而非羊水量和胎盤位置。與中孕期不同，早孕期胎兒心臟超聲成像與胎位和骨骼聲影無明顯相關(guān)[1]。這是由于早孕期胎兒骨骼的骨化尚不明顯，而且胎兒活動(dòng)度較大，胎位會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化，因此胎位和骨骼聲影對(duì)早孕期胎兒心臟超聲成像影響均較小。胎盤位于超聲探頭和胎兒心臟之間，會(huì)增加探頭與心臟之間的距離，導(dǎo)致聲衰減和探測深度增大。由于胎盤是均質(zhì)的實(shí)質(zhì)器官，其造成的聲衰減很小；影響胎兒心臟顯示的主要因素是探測深度增大，尤其是腹壁較厚的孕婦，胎兒心臟往往位于遠(yuǎn)場，探頭加壓可一定程度縮短探測距離，但圖像質(zhì)量往往不理想。這時(shí)可通過將儀器的深度(Depth)鍵調(diào)大，再采用局部高清放大功能來顯示胎兒心臟，可將感興趣區(qū)(胎兒心臟)由遠(yuǎn)場提升至中近場，且不影響其分辨率，從而克服這一問題。對(duì)于其他原因所致的探頭-心臟距離增大影響胎兒心臟顯示，亦可使用這一方法來解決。因此，不論是胎位、胎盤位置，還是探測深度增大均可通過改變探頭位置、調(diào)整掃查角度或調(diào)節(jié)儀器等方法加以解決，這與檢查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

本研究多因素分析顯示，胎兒CRL是影響早孕期胎兒心臟各切面二維超聲顯示的影響因素之一。CRL≥64mm的胎兒較CRL<64mm的胎兒心臟各切面二維超聲圖像更易顯示。這是由于早孕期胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)隨著CRL增大而增大，因此超聲對(duì)胎兒心臟各切面顯示率也隨之提高。Nemescu等[1]認(rèn)為CRL對(duì)胎兒心臟超聲顯示無顯著影響；但更多研究[7-8]證實(shí)，隨著胎兒逐漸長大，超聲對(duì)早孕期胎兒心臟各切面的顯示能力均有明顯提高趨勢，與孕11～12周相比，孕13～14周時(shí)超聲獲得胎兒心臟切面的成功率更高。因此建議待CRL≥64mm或孕13周后時(shí)行胎兒心臟超聲檢查。

孕婦肥胖在很大程度上影響了胎兒解剖結(jié)構(gòu)的超聲檢查與評(píng)估，從而降低胎兒解剖結(jié)構(gòu)的超聲顯示率和胎兒畸形的產(chǎn)前檢出率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)孕婦腹壁厚度≥35mm是早孕期胎兒心臟二維超聲顯示的影響因素，而非BMI。這是由于腹壁厚度的增加，導(dǎo)致探測距離和聲衰減的增大，從而影響超聲圖像顯示。BMI并不能表明脂肪的致密度和全身脂肪的分布情況[10]，因此孕婦的腹壁厚度與BMI并非一定呈正相關(guān)。有些肥胖孕婦腹壁組織厚實(shí)且緊致，探頭不易加壓使腹部組織變??；有的肥胖孕婦腹壁組織松弛，甚至腹部有皺褶，皺褶上方或下方腹壁厚度相對(duì)較薄，探頭在腹壁相對(duì)較薄處探查，或在較松弛的腹壁上加壓探查，易使松弛的腹壁組織變薄，從而減小聲波的衰減和混響偽像的影響。本研究中超聲對(duì)加壓探查時(shí)孕婦腹壁下陷深度≥10mm較下陷深度<10mm的胎兒心臟各切面二維超聲圖像更易于顯示。這是由于早孕期胎兒較小，孕婦腹部較平坦，掃查角度常明顯受限，致使胎兒心臟切面獲取困難，這與Nemescu 等[1]觀點(diǎn)一致。探頭加壓除了可使腹壁組織變薄之外，還可致腹壁適度下陷，使探頭表面與腹壁皮膚緊密接觸，探頭可在腹壁下陷處進(jìn)行相應(yīng)的傾斜和旋轉(zhuǎn)，便于獲取必要的掃查角度，從而有利于早孕期胎兒心臟各切面的顯示。對(duì)于腹壁緊致厚實(shí)的孕婦，不論是否肥胖，探頭均難以加壓探查，致腹壁下陷深度過小，影響探頭的傾斜和旋轉(zhuǎn)，難以獲取必要的掃查角度，從而影響胎兒心臟各切面的顯示，孕婦的接受度亦差。此時(shí)可結(jié)合經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。

綜上所述，在早孕期胎兒心臟二維超聲成像過程中要認(rèn)真分析影響超聲成像質(zhì)量的各種因素，只有了解各種影響因素的作用及其應(yīng)對(duì)措施，才能有針對(duì)性地改善相應(yīng)的成像條件，從而獲取較清晰的超聲圖像，以提高早孕期胎兒心臟畸形的產(chǎn)前檢出率。