龐海霞 孫靜莉

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(沈陽，110003)

子宮內膜異位癥(EMS)發(fā)病率和復發(fā)率較高，可導致女性不孕，且不孕率高達40%[1]。臨床采用腹腔鏡手術治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高及恢復快等優(yōu)勢，但術中無法有效清除非典型病灶，術后存在復發(fā)可能，難以根治[2]。為減少復發(fā)率，提高臨床療效，有學者提出腹腔鏡術后給予藥物鞏固治療，以促進病灶萎縮，降低復發(fā)率[3]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是治療EMS的常用藥物，可消除病灶，避免或減輕復發(fā)，并改善生育[4]。本研究將醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合腹腔鏡手術治療EMS合并不孕癥取較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2017年2月本院收治的EMS合并不孕癥200例為研究對象，隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組各100例。納入標準：①符合《子宮內膜異位癥的診治指南》[5]和美國生育學會(AFS)制定的相關診斷標準及分期標準[6]，并根據(jù)病史、婦科檢查及B超確診；②具有腹腔鏡手術指征；③年齡(20～40)歲，不孕時間(1～5)年；③知情簽署同意書。排除標準：①嚴重心肝腎疾病及盆腔炎和子宮腺肌癥者；②近期接受激素類藥物治療及盆腹腔有手術治療史；③認知障礙者及生殖道系統(tǒng)畸形所致不孕癥；④對本研究藥物過敏者。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均完成術前檢查及準備。對照組給予腹腔鏡手術治療：腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外，取膀胱截石位，建立CO2人工氣腹，采用套管刺針經下腹麥氏點和左側置入，腹腔鏡直視下置入操作套管，探查盆腔，確定病變位置及鄰近臟器情況后采用鈍性和銳性相結合方式進行粘連分離，對微小異位病灶采用電凝法燒灼病灶部位，囊腫者行異位囊腫剔除術，美藍通液術檢查輸卵管通暢情況，若存在阻塞則行輸卵管修復造口術，對出血點電凝止血，盡可能保留正常卵巢和子宮組織。術畢生理鹽水沖洗后給予抗生素藥物。觀察組在對照組基礎上給予皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(英國Silk Road Business Park, Macclesfield, Cheshire, SK10 2NA，U.K)3.6mg，分別于術后第1d和月經第1d注射1次，隨后1次/月。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

①療效標準[7]：顯效，癥狀和盆腔觸碰結節(jié)消失；有效，癥狀基本消失，無陽性體征；無效，癥狀無改善。有效=顯效+有效。②疼痛改善情況采用視覺模擬評分法(VAS)評估[8]：0分為無痛，10分為難以忍受疼痛。③恢復排卵后基礎性激素水平和血清炎性因子，采集靜脈血，酶聯(lián)免疫分析法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、可溶細胞間黏附因子-1(sICAM-1)水平。④隨訪3年，觀察并記錄兩組復發(fā)率和妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組疼痛改善情況比較

痛經、性交痛及盆腔觸痛評分治療前兩組無差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后疼痛改善情況比較(分，

2.4 兩組性激素水平比較

FSH、LH、E2水平治療前兩組無差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后性激素水平比較

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較

血清CRP、TNF-α、IL-6水平治療前兩組無差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.6 兩組副反應發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)輕度胃腸不適2例、失眠1例，停藥后自行緩解，副反應發(fā)生率為3.0%(3/100)；對照組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，兩組副反應發(fā)生率比較無差異(χ2=3.046，P=0.081)。

2.7 3年隨訪情況

隨訪至2020年05月，隨訪時間(36.1±5.3)月，觀察組復發(fā)率小于對照組(χ2=14.324，P=0.000)。見表6。觀察組3年妊娠率75.0%(75例)，流產3例(3.0%)；對照組妊娠率50.0%(50例)，流產4例(4.0%)。妊娠率觀察組高于對照組(χ2=11.823，P=0.001)，流產率兩組無差異(χ2=0.148，P=0.700)。

表6 兩組不同時間復發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

EMS是導致女性不孕的主要因素，據(jù)相關調查顯示，30%以上的不孕患者存在不同程度的EMS[9]。由于異位病灶引起盆腔內臟器粘連，繼而造成輸卵管及排卵功能異常，同時性激素水平異常，從而導致不孕癥發(fā)生[10]。

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小及視野清楚等優(yōu)勢，可通過腹腔鏡放大功能清除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的盆腔微小病灶，通過分離粘連組織可改善盆腔內環(huán)境，恢復卵巢功能，術中采用電凝方式灼燒病灶，能夠減少對周圍臟器的損傷，緩解患者疼痛癥狀[11]。但對于非典型病灶和侵襲較深組織病灶無法有效清除，而手術未能清除的微小病灶可在雌激素刺激下生長、繁殖，故復發(fā)率較高，影響正常妊娠[12]。相關報道[13]顯示，EMS腹腔鏡治療后妊娠率為52.50%。因此術后需藥物進行鞏固治療，以促進殘余異位病灶萎縮、壞死，降低復發(fā)率，提高受孕率。越來越多的學者建議術后輔助應用激素類藥物治療EMS，促性腺激素釋放激素類似物( GnRH-a)為常用輔助治療藥物，而醋酸舍瑞林緩釋植入劑是一種長效GnRH-a，活性較高，與垂體激素激動劑受體具有較強親和力，且半衰期長、穩(wěn)定性好，長期存在可致使卵巢激素水平下降至絕經后水平，導致出現(xiàn)暫時性閉經，且能夠抑制炎性因子分泌，提高輔助T細胞數(shù)量和活性，發(fā)揮殺傷異位病灶的作用[14-15]。楊曉瓊[16]等對比分析了腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療EMS合并不孕癥的療效，顯示GnRH-a能夠提高療效，較少術后復發(fā)。本研究，觀察組治療有效率高于對照組，且痛經、性交痛及盆腔觸痛評分低于對照組，說明醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可提高臨床療效，降低疼痛程度。原因可能為醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可通過抑制垂體-卵巢卵巢功能減少促性激素釋放，促進內膜細胞凋亡及術后殘留病灶萎縮、退化，降低復發(fā)率，提高臨床療效。而性激素水平可反應卵巢功能，本研究進一步分析醋酸舍瑞林緩釋植入劑對卵巢功能影響，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組FSH、LH、E2水平均低于對照組，與陳行等[17]研究結論一致。說明醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可降低性激素水平，改善卵巢功能，分析其可能機制與醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑抑制促性腺激素釋放有關。

研究證實，炎性因子參與EMS發(fā)生發(fā)展[18]。CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1為常見因子，其中CRP參與機體非特異性免疫，TNF-α參與機體免疫防御及卵巢分泌和卵泡發(fā)育，IL-6可促進細胞增殖及分化，sICAM-1可阻斷淋巴功能相關抗原[19]。本研究治療后觀察組血清CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1水平低于對照組，提示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可抑制炎性反應蛋白，降低炎性水平。3年復發(fā)率觀察組低于對照組，這是由于醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑能可抑制垂體及卵巢功能，在促進子宮內內膜萎縮的同時加快了異位病灶吸收，有助于抑制術后殘留病灶生長，降低復發(fā)率；3年妊娠率觀察組高于對照組，表示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑可通過改善盆腔環(huán)境提高受孕能力，并改善妊娠結局。

綜上所述，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合腹腔鏡手術治療EMS合并不孕癥療效較好，可調節(jié)雌孕激素水平，改善妊娠結局，且安全性較高。但本研究納入例數(shù)較少，隨訪時間尚短，可能影響結論，將在下一步研究中擴大樣本量并延長隨訪時間，為臨床應用提供充足論證。