宋麗國

1 雙眼平衡的定義

雙眼平衡指在單眼分別得到屈光矯正后，通過調(diào)整屈光度，使雙眼在放松調(diào)節(jié)的情況下獲得理想的視覺矯正效果，從而達到清晰、舒適用眼，避免長時間視物后的眼疲勞現(xiàn)象。

具體而言，雙眼平衡具有以下3層含義：

a.視力平衡：指雙眼達到同樣的矯正視力，如均為1.0或最佳矯正視力。

b.調(diào)節(jié)平衡：在雙眼同時霧視的狀態(tài)下，用棱鏡分離法等對雙眼進行檢查和調(diào)整，使其達到調(diào)節(jié)平衡。

c.雙眼像平衡：由于近視鏡過矯使像縮小，遠視鏡過矯使物像被放大，散光鏡矯正不適使物像變形，而當雙眼戴不同度數(shù)的眼鏡后，其眼視網(wǎng)膜成像可能出現(xiàn)像差。為了融像，雙眼視網(wǎng)膜像（不一定是視網(wǎng)膜像，也可以是中樞神經(jīng)的知覺像）大小不能相差太大，應具有相同的視覺效果。

2 進行雙眼平衡的重要性

如果被檢者雙眼不平衡，輕者會引起視疲勞現(xiàn)象，重者會產(chǎn)生復視、頭暈等癥狀，更嚴重者某一眼會出現(xiàn)抑制甚至造成斜視或弱視。進行雙眼平衡的目的，在于平衡雙眼的調(diào)節(jié)刺激，使雙眼看遠近不同距離的物體所受的調(diào)節(jié)刺激一致，從而保證雙眼調(diào)節(jié)與集合的和諧，減少視疲勞，增進雙眼視覺質(zhì)量，達到配戴舒適、持久的目的。

需要注意，調(diào)節(jié)相同與視力相同不是一個概念，不能混淆。筆者將通過案例進行進一步說明。

案例1

右眼：+1.00DS，完全矯正視力1.0

左眼：-0.50DS，完全矯正視力1.0

若右眼：+0.50DS，左眼：-0.50DS，矯正視力均可達1.0，但右眼看遠需用0.50D調(diào)節(jié)，左眼看遠不需要調(diào)節(jié)，易產(chǎn)生視疲勞；如果不進行矯正，在看近時，右眼會比左眼動用的調(diào)節(jié)多，這樣容易使被檢者右眼受抑制或放棄。對于青少年而言，這是產(chǎn)生弱視的一個重要因素。

案例2

右眼：-1.50DS，完全矯正視力1.2

左眼：-2.00DS，完全矯正視力1.0

配鏡時，如果右眼：-1.00DS，左眼：-2.00DS，雙眼矯正視力均可達1.0，則雙眼看遠均不需要調(diào)節(jié)，但近用調(diào)節(jié)不同，如看眼前33mm物體，右眼需用2.50D調(diào)節(jié)，左眼需要3.00D調(diào)節(jié)，這樣容易產(chǎn)生視疲勞。

3 屈光參差的定義

雙眼的屈光狀態(tài)不同且達到一定程度，有可能影響到雙眼視功能發(fā)育的屈光不正。全國弱視斜視防治學組對屈光參差提出的統(tǒng)一試行標準為:球鏡相差≥1.50D，柱鏡相差≥1.00D（或雙眼屈光度差別大于2.50D使雙眼產(chǎn)生像差癥狀者，認為具有屈光參差）。

雙眼因屈光參差在視網(wǎng)膜上形成的物像大小有差異，若差異過大難以融合，破壞雙眼單視功能嚴重者會造成弱視。同時，對兒童屈光參差的研究將有助于指導屈光參差的治療和弱視的防治。

4 異性屈光參差

若一只眼為近視眼，另一只眼為遠視眼，則為異性屈光參差。如果本人能夠接受，可以通過矯正配鏡解決；如果不配鏡，也可以雙眼交替使用。當然，如果中老年人閱讀看近，則要根據(jù)情況給予適當?shù)某C正。

5 屈光參差對視功能的影響

屈光參差對視力的影響主要取決于屈光不正的情況，研究中優(yōu)勢眼平均視力為0.8，劣勢眼平均視力為0.3。屈光參差對三級視功能（立體視）的影響是有限的，而低、中度屈光參差常不影響立體視覺。

本組研究中，屈光參差程度最大為5.25 D，亦存在著立體視覺，其中，有些是個體差異，而高度屈光參差可能導致立體視覺的喪失，屈光參差在7.00D以上立體視功能會喪失。

6 屈光參差的產(chǎn)生

產(chǎn)生雙眼屈光參差的原因有很多，主要分為先天性和后天性兩種。其中，后天有些是用眼不當產(chǎn)生的，有些是病理性的，也有研究認為其與偏頭看書有關，是后天雙眼發(fā)育不平衡造成的。

屈光參差是一種常見的雙眼視異常。在國外，視光學同行主要通過標準的主覺驗光程序和配戴隱形眼鏡解決很多屈光參差的矯正問題，使患者獲得清晰、舒適而持久的視力。然而，國內(nèi)對由屈光參差引起的雙眼平衡問題報道很少，主要通過檢影驗光或者電腦驗光加試鏡，在單眼狀態(tài)下進行診斷，往往不能完全平衡雙眼的調(diào)節(jié)刺激，不能給患者最理想的視力矯正。筆者在長期的實踐中發(fā)現(xiàn)，用不同的方法對屈光參差患者進行驗光，結果差異較大，處方選擇更是截然不同，亦導致最后的視覺效果不一樣，現(xiàn)選擇典型病例報告如下。

案例1

王某，男，27歲，銀行職員。

病史：因疲勞后遠視力下降，曾到某醫(yī)院眼科中心就診。

原鏡度數(shù)：

OD：-1.50D=1.0

OS：+1.50D=0.7

戴鏡感覺不適。

雙眼平衡結合霧視驗光發(fā)現(xiàn)：

OD：-1.25D=1.0

OS：+3.25D=1.0

當時考慮雙眼屈光參差高達4.50D，患者難以適應，無法用普通眼鏡完全矯正其屈光不正，建議適當降低度數(shù)先適應一段時間，因而第一副眼鏡應為：

OD：-0.75D=0.8

OS：+2.50=0.8-2

配戴此鏡適應一個月后，復診。驗配第二副眼鏡：

OD：-1.00D=0.9

OS：+2.75D=0.9-2

戴此眼鏡適應一個月后，再次復查，最后一副眼鏡為初始驗光結果：

OD：-1.25D=1.0

OS：+3.25D=1.0

經(jīng)過一段時間的適應，配戴此眼鏡舒適且能達到良好的視力。

分析單眼主覺驗光與雙眼平衡的結果，不難發(fā)現(xiàn)，兩種方法下屈光參差的等效球鏡度數(shù)差是不相等的。根據(jù)患者已經(jīng)形成的習慣，左眼看遠，長期必然處于調(diào)節(jié)狀態(tài)，同時也帶動了右眼的過度調(diào)節(jié)，這種長期的調(diào)節(jié)緊張在單眼驗光時常常不可能完全放松。如果按照第一次驗光處方配鏡，其結果為右眼負鏡片過矯，左眼正鏡片欠矯。如果只矯正左眼，其看遠習慣左眼還是主導眼，調(diào)節(jié)量不變，看近時右眼仍是主導眼，比以前需要的調(diào)節(jié)更多，盡管戴著原框架眼鏡仍不能減輕其視力疲勞。

采用隱形眼鏡矯正屈光參差后，根據(jù)雙眼平衡檢查的結果，首先給患者的處方是OS：+4.75D，戴強生拋棄型隱形眼鏡一個月。最初戴鏡時，患者沒有什么特別感覺，遠、近視力變化也不大，左眼還是看遠主導眼，右眼則是看近主導眼，與過去沒有明顯區(qū)別。一個月后停戴隱形眼鏡，患者感覺非常疲勞，不能持久近距離工作，迫切要求繼續(xù)戴隱形眼鏡矯正。目前，該患者左眼戴+5.50D隱形眼鏡，看遠看近比較滿意。

案例2

俞某，女，25歲，某大學研究生。

病史：17歲高考體檢時，發(fā)現(xiàn)左眼遠視且伴有弱視，當時左眼配遠視鏡片，并遮蓋健眼進行訓練，但未堅持。患者自覺平時主要依靠右眼看遠、看近。

曾經(jīng)驗光：

OD：0.00D=1.0

OS：+4.00D=0.6

無隱形眼鏡配戴史。就診時表示，希望能通過戴隱形眼鏡矯正視力，得到更好的雙眼視。

進行視光學基礎檢查發(fā)現(xiàn)，其裸眼視力為：

OD：1.0

OS：0.15

眼球運動不受限制，眼位正，遮蓋試驗無明顯隱斜，色覺正常，無立體視。

檢影驗光：

OD=0.00D

OS=+2.75DS/+0.75DC×80

單眼主覺驗光：

OD=-0.25D=1.0

OS=+3.00DS/+0.50DC×80=0.8

兩眼等效球鏡的屈光度差SE=3.75D

雙眼平衡：

OD：+0.50=1.0

OS=+4.00DS/+0.50DC×80=0.8

兩眼等效球鏡的屈光度差SE=3.75D

分析單眼主覺驗光與雙眼平衡發(fā)現(xiàn)，二者屈光參差的等效球鏡度差也不相等。根據(jù)患者自述，其習慣使用右眼看遠和看近，判斷其左眼必然經(jīng)常處于受抑制狀態(tài)，不可能有健康正常的視覺，平時兩眼沒有獲得同時看的機會，單眼驗光時右眼不容易完全放松調(diào)節(jié)，其驗光結果雙眼遠視力都欠矯。經(jīng)過合理的霧視，并用偏振紅綠視標法測試后，驗光結果處方為：

OD：+0.50D=1.0

OS：+4.00DS/+0.50DC×80=0.8

試戴框架眼鏡，患者感覺不適應，改用隱形眼鏡進行矯正后，被檢者感覺比較滿意。如果該患在青少年就得到規(guī)范全面的屈光檢查，其矯正效果則會更好。

7 討論

雙眼平衡是主覺驗光中極為重要的一部分，目的是為患者找到既能夠看清物體又戴得舒適的矯正鏡片。由于調(diào)節(jié)的存在和易變性，通常檢影驗光或者電腦驗光的結果只能供驗光師參考，還必須通過主覺驗光來進行驗證。綜合驗光儀作為主覺驗光最理想的儀器，能使患者對每一個細小的屈光變化作出反應。

一般而言，主覺驗光分為兩個部分：a.單眼分別驗光，驗證單眼的球鏡部分和驗證散光的軸和度數(shù)；b.雙眼平衡，其目的是將雙眼的調(diào)節(jié)刺激等同起來，進一步把調(diào)節(jié)反應降到最小。

雙眼平衡必須在單眼主覺驗光的基礎上進行，由于兩眼矯正視力不同，檢查平衡的方法也不一樣。以一種常用于雙眼矯正視力相等、棱鏡分離的雙眼平衡技術為例，雙眼平衡的步驟分為：

a.雙眼遮蓋，雙眼同時霧視，霧視的標準度數(shù)在+0.75D左右，一定要把視力霧視到0.8以下，但不低于0.5。如果低于0.5，患者會因此出現(xiàn)視力下降、視敏度降低、反應不敏感等情況，易產(chǎn)生誤差，從而達不到雙眼平衡的目的。

b.加旋轉(zhuǎn)棱鏡分離雙眼的物像，使用Risley棱鏡，右眼前3ΔBD，左眼前3ΔBU，這時原來一行的視標在患者眼中呈上下兩行視標：上面一行系右眼所見，下面一行系左眼所見。

c.此時，囑患者比較上下兩行視標的清晰度：如果上行清楚，在右眼上加+0.25D，重復提問，總是在清楚眼前增加+0.25D，直到兩眼所看同一行視標清晰度相同為止。

d.雙眼平衡過程中，必須雙眼始終都能看見視標且一直處于霧視狀態(tài)，雙眼平衡的終點是雙眼看視標有同樣的清晰度，此時調(diào)節(jié)反應降為0，且霧視后雙眼調(diào)節(jié)相等。

e.去棱鏡，恢復雙眼視，去霧視，查視力，直到雙眼取得相同最佳的視覺效果。

以下為屈光參差病人雙眼平衡過程的案例分享。

若單眼主覺驗光結果：

OD：-1.25D=1.0

OS：+3.25=1.0

則：

a.雙眼去遮蓋，如果同時等量霧視以后

OD：-0.50D=0.7

OS：+4.00=0.9

提示霧視不夠。

b.雙眼分離

OD：3ΔBD

OS：3ΔBU。

c.雙眼同時增加霧視：

OD：-0.25D=0.6

OS：+4.25=0.8。

d.比較雙眼清晰度，若下行清，左眼增加+0.25即+4.50D，仍然是左眼清，則繼續(xù)加+0.25D，直到兩眼視力同樣清楚。右眼：-0.25D=0.6，左眼：+5.00D=0.6。

e.雙眼同時去霧視，去棱鏡。

f.雙眼平衡后得出最佳矯正效果，

OD：-1.00DS=1.0

OS：+4.25D=1.0。

由上述案例1可知，雙眼平衡驗光技術能夠進一步放松雙眼潛在的調(diào)節(jié)，特別是左眼的調(diào)節(jié)，這時右眼在放松調(diào)節(jié)的過程中視力也漸提高，且經(jīng)過隱形眼鏡矯正，患者的像差減少，視疲勞癥狀明顯緩解，由此證明隱形眼鏡適應屈光參差患者的屈光矯正需求。

從以上論述不難發(fā)現(xiàn)，雙眼平衡的測定在整個驗光程序中，對最終的處方有著重要意義。因此，被檢者初步驗光以后能否運用綜合驗光儀進行雙眼平衡檢查是不可或缺的重要步驟。一般眼鏡店在檢查中，往往不進行雙眼平衡檢查，只靠能否提高視力來判斷戴鏡的作用是片面的。對此，專業(yè)眼鏡店和醫(yī)院的眼科醫(yī)師、視光師、驗光師應熟練掌握和運用綜合驗光儀，不僅對被檢者進行全面的屈光檢查，還要進行規(guī)范的雙眼平衡檢查，這樣才能為下一步的視功能檢查打下良好的基礎。?